泌尿系感染大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药性监测

李达 裴银辉

(河北联合大学，063009)

泌尿系感染大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药性监测

李达 裴银辉

(河北联合大学，063009)

目的 研究泌尿系感染中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药性特征，加强对其产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和碳青霉烯酶的监测。方法 细菌鉴定、药敏试验采用法国梅里埃VITEK2-compact全自动细菌分析系统，用微量肉汤法检测产ESBLs情况，产碳青霉烯酶表型确证试验用改良Hodge试验。结果 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦保持高度的敏感性；大肠埃希菌对头孢唑林、环丙沙星、头孢曲松、头孢吡肟、庆大霉素、左氧氟沙星、复方新诺明的耐药率均高于肺炎克雷伯菌，且差异有统计学意义(P＜0.05)；肺炎克雷伯菌对呋喃妥因的耐药率显著高于大肠埃希菌(P＜0.05)；两种细菌对氨苄西林均保持高度耐药。本研究中段尿分离的大肠埃希菌ESBLs阳性率为50.5%，肺炎克雷伯菌ESBLs阳性率为36.8%，未发现产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌。结论 临床治疗由肺炎克雷伯菌或大肠埃希菌引起的泌尿系感染时，应以药敏结果为依据，合理应用抗菌药物，重视ESBLs和碳青霉烯酶的检测。

大肠埃希菌；肺炎克雷伯菌；泌尿系感染；ESBLs；碳青霉烯酶

泌尿系感染是临床常见的泌尿系疾病，主要是由细菌感染造成的。大肠埃希菌(Escherichia coli)和肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae)作为泌尿系感染常见的革兰氏阴性杆菌，是最重要的条件致病菌，也是医院感染的常见病原菌。本研究通过分析本院2012-01—2014-01中段尿培养分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药状态及产超广谱β-内酰胺酶(Extended Spectrumβ-Lactamase，ESBLs)和碳青霉烯酶的情况，为临床抗菌药物的合理使用和感染控制部门制定感染控制措施提供依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 选取2012-01—2014-01本院住院及门诊患者中段尿细菌培养阳性无重复标本203株，其中大肠埃希菌107株，肺炎克雷伯菌38株。标本分离按卫生部检验操作规程进行。

1.2 质控菌株 按照美国临床和实验室标准协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)要求进行质量控制。质控菌株包括：大肠埃希菌(ATCC25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC BAA-1705、ATCC BAA-1706、ATCC700603)，均购自卫生部临床检验中心。

1.3 试验仪器 法国梅里埃VITEK2-compact全自动细菌分析系统。

1.4 试验方法

1.4.1 细菌鉴定及药敏检测 从中段尿标本分离可疑菌落，细菌鉴定采用VITEK2-compact系统进行细菌鉴定；药敏试验采用VITEK2-compact系统进行最低抑菌浓度(Minimal Inhibitory Concentration，MIC)的测定。

1.4.2 产ESBLs菌株确证方法 利用标准微量肉汤稀释法测定MIC，按CLSI 2012规定，确证试验需联合使用头孢他啶和头孢噻肟，单独和联合克拉维酸的复合制剂。在加克拉维酸后，MIC值与不加克拉维酸相比，降低值≥3个倍比稀释浓度，可确认产ESBLs。当执行ESBLs确证试验时，肺炎克雷伯菌ATCC700603和大肠埃希菌ATCC25922应被应用于常规试验(每周或每天)。

1.4.3 产碳青霉烯酶的表型确证试验 2012年CLSI推荐的确证试验为改良Hodge试验[1]，在肉汤或生理盐水中制备0.5麦氏标准浊度的大肠埃希菌ATCC25922菌悬液，再用生理盐水或肉汤按1∶10将其稀释，按常规纸片扩散法接种MHA平板，使平板干燥3～10 min。在平板中央贴厄他培南或美罗培南纸片，用10 μL无菌接种环挑取血琼脂平板过夜生长的菌落3～5个，自纸片外缘向外划直线，划线应有20～25 mm长，在相对的一边接种阴性对照菌肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1706。置(35±2)℃空气环境，16～20 h，美罗培南或厄他培南抑菌圈与试验菌株划线交叉处有增强生长为产碳青霉烯酶菌株。每天试验时阳性和阴性试验菌株：肺炎克雷伯菌(ATCC BAA-1706)为阴性质控株，肺炎克雷伯菌(ATCC BAA-1705)为阳性质控株。

1.5 统计分析 细菌耐药率统计采用WHONET 5.3软件，耐药率比较采用χ2检验。

2 结果

2012-01—2014-01本院住院及门诊患者中段尿细菌培养标本共698例，其中203例标本培养出细菌，阳性率为29.1%。在尿标本中分离的203株致病菌中，大肠埃希菌107株，占分离致病菌的52.7%，肺炎克雷伯菌菌38株，占分离致病菌的18.7%。

2.1 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药情况中段尿标本中分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物的耐药情况(表1)。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦保持高度的敏感性，且耐药率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；大肠埃希菌对头孢唑林、环丙沙星、头孢曲松、头孢吡肟、庆大霉素、左氧氟沙星、复方新诺明的耐药率均高于肺炎克雷伯菌，且差异有统计学意义(P＜0.05)；肺炎克雷伯菌对呋喃妥因的耐药率显著高于大肠埃希菌(P＜0.05)；两种细菌对氨苄西林均保持高度耐药。

2.2 ESBLs检出情况 中段尿标本中分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs情况(表2)。两种细菌ESBLs阳性率差异无统计学意义(P＞0.05)

2.3 产碳青霉烯酶情况 选择对美罗培南和亚胺培南一种或同时耐药，同时对头孢菌素Ⅲ亚类中(如头孢他啶、头孢曲松和头孢哌酮)一种或多种耐药的肺炎克雷伯菌2株，大肠埃希菌6株进行改良Hodge试验，结果均为阴性。

表1 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物的耐药率R＋I(%)

表2 两种细菌产ESBLs情况

3 讨论

本次研究，中段尿细菌培养标本共698例，203例标本细菌培养为阳性，阳性率为29.1%，阳性率明显低于王文剑[2]报道的51.2%，说明泌尿系感染阳性率可能有地域性差异。

在203株分离菌中，大肠埃希菌107株，占分离致病菌的52.7%，与马秀丽[3]报道的55.8%大致相仿，低于刘锡海等[4]报道的66%和孙飞等[5]报道的66.4%。肺炎克雷伯菌菌38株，占分离致病菌的18.7%，高于都青等[6]报道的4.7%。

分析本次研究中中段尿标本中分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物的耐药情况，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均对阿米卡星、美罗培南、亚胺培南和哌拉西林/他唑巴坦保持高度的敏感性，耐药率低于15.8%，而对氨苄西林均保持高度耐药，耐药率大于84.2%。大肠埃希菌对头孢唑林、头孢曲松、头孢吡肟、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明的耐药率均明显高于肺炎克雷伯菌。大肠埃希菌耐药率不断升高，应引起临床和实验室的高度重视。

2010年1月，CLSI首次公布了修订的头孢菌素(头孢唑啉、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟)和氨曲南解释标准，将头孢唑啉、头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟的敏感标准由MIC≤8 μg/mL，更改为MIC≤1 μg/mL，头孢他啶和氨曲南的敏感标准由MIC≤8 μg/mL，更改为MIC≤4 μg/mL。根据新的解释标准，报告结果前不需要再做ESBLs，但是ESBLs的检测对于流行病学和感染控制是有益的。本研究中段尿分离的大肠埃希菌ESBLs阳性率为50.5%，高于钟晶等[7]报道的40.2%，肺炎克雷伯菌ESBLs阳性率为36.8%，略高于郝金中[8]报道的30.9%。

碳青霉烯类抗菌药物(包括厄他培南、美罗培南、亚胺培南等)具有最广泛的抗菌活性和良好的稳定性，被认为是控制临床病原菌感染最有效的抗菌药物之一。但随着近年来临床上碳青霉烯类抗菌药物的大量使用，在世界范围内陆续发现了耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌。CLSI 2012年6月首次公布了修订的碳青霉烯类抗菌药物(厄他培南、亚胺培南、美罗培南)解释标准，将厄他培南的敏感标准由MIC≤2 μg/mL，更改为MIC≤0.25 μg/mL，亚胺培南和美罗培南的敏感标准由MIC≤4 μg/mL，更改为MIC≤1 μg/mL。如果使用当前解释标准，日常工作中不需要进行碳青霉烯酶检测，但为了流行病学检测或感染控制，应选择对厄他培南不敏感，或对美罗培南和亚胺培南一种或同时耐药，同时对选择对头孢菌素Ⅲ亚类中(如头孢他啶、头孢曲松和头孢哌酮)一种或多种耐药的试验菌株进行碳青霉烯酶检测，本次试验对复合筛查条件的肺炎克雷伯菌2株，大肠埃希菌6株进行改良Hodge试验，均为阴性结果。但我们仍应在日常工作中做好碳青霉烯酶检测工作，避免漏检而引起产碳青霉烯酶细菌的传播。

[1]Giakoupi P，Maltezou H，Polemis M，et al.KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae infections in Greek hospitals are mainly dueto ahyperepidemicclone[J].EUROSURVEILANCE，2009，14(21)：19218.

[2]王文剑.泌尿系感染患者常见感染菌种及耐药性分析[J].海峡药学，2013，25(6)：178-179.

[3]马秀丽.尿培养常见病原菌及耐药性分析[J].临床合理用药杂志，2013，6(28)：131-132.

[4]刘锡海，莫劲军，刘肇华，等.泌尿系感染的菌群分布及耐药性分析[J].国际医药卫生导报，2013，19(15)：2311-2313.

[5]孙飞，贾珉，王永涛.泌尿系感染的病原菌分布及大肠埃希菌耐药性分析[J].国际检验医学杂志，2013，34(22)：3031-3032.

[6]都青，郝爱军，陈燕.尿路感染病原菌的分布及耐药性分析[J].国际检验医学杂志，2014，35(2)：238-240.

[7]钟晶，曾崇亮.探讨大肠埃希菌在尿路感染患者中的分布特点及药敏情况[J].国际检验医学杂志，2014，35(2)：180-181.

[8]郝金中.泌尿系感染病原菌的分布特征及耐药性分析[J].检验医学与临床，2013，10(16)：2117-2118.

2014-04-08)

1005-619X(2014)11-0993-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.11.018