慢性硬膜下血肿术后复发机制与影响因素探讨

陈灿中，陈爱锋，张 睿，缪 铮

(大理学院附属医院神经外科，云南 大理 671000)

慢性硬膜下血肿(Chronic Subdural Hematoma，CSDH)是一种神经外科疾病，常见于中老年患者。该病首选的治疗方式为钻孔闭式引流法，虽然该法疗效较好，创伤较小，但是术后的复发率仍然较高。本文对我院采用钻孔闭式引流法治疗的慢性硬膜下血肿患者进行回顾性分析，探讨该病术后复发的机制与影响因素，旨在为该病的临床治疗提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年1月－2012年12月来我院进行手术治疗的患者86例为研究对象，其中男46例，女40例，年龄42～68岁，平均年龄为(56.3±4.8)岁;其中有头部外伤史者57例，原因不明者29例;临床表现为头晕、头痛、恶心等高颅内压者52例，肢体偏瘫者19例，反应迟钝者15例。术后复发的患者共18例，复发时间为术后27～167天，平均(78.8±10.3)天。

1.2 影像学检查

所有患者均行头颅CT扫描检查，其中单侧血肿者56例，双侧血肿者24例;低密度血肿者59例，高密度血肿者17例，混合密度血肿者10例;脑部中线位移大于10mm者64例，小于10mm者22例;患者平均血肿厚度为48.8mm，平均血肿量为102mL。

1.3 治疗方法

在患者颅脑血肿最厚的部位钻孔引流，使骨孔处于身体的最高点，缓慢冲洗血肿腔，清除血凝块，放置好硅胶管和外接引流袋，持续引流1周并不断补充生理盐水。

1.4 判断指标

术后复发的判断指标[1]包括:术后血肿量增加、复发时间在术后3个月内、临床症状更加严重。

1.5 统计学分析

采用SPSS 18.0软件对两组数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差()来表示，组间比较采用配对t检验，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过钻孔闭式引流法治疗后，患者的复发率为20.9%。与非复发患者相比，复发患者的术前CT示血肿为混合密度率、术前凝血功能障碍率以及脑部中线移位≥10mm的比例均较高，差异显著(P＜0.05)，具有统计学意义。患者的年龄、性别以及头部外伤史等与血肿的复发无关联，结果见表1。与手术相关的并发症发生率为55.8%，包括非张力性气颅21例，硬膜下积液16例，颅内感染5例，低颅内压4例，颅内血肿2例，经及时治疗后症状均消失。

表1 手术后复发相关因素比较[n(%)]

3 讨论

慢性硬膜下血肿(CSDH)是临床常见病，一旦发生很难治愈，一般是通过手术的方式来阻断纤溶酶原的亢进作用，同时清除占位效应[2]。钻孔闭式引流术是目前治疗该病的首选方法，但存在一定的复发率。研究表明，血肿的术后复发率为3%～26%[3]。导致CSDH术后复发的因素有很多:①高龄:CSDH的发病年龄集中在66～74岁;②脑萎缩:由于脑部萎缩引起颅内空间增大、血管变脆，极易导致CSDH的复发;③血肿因素:高密度型和混合密度型的血肿表示有新近出血现象，高出血倾向易导致CSDH的复发;④血肿宽度和中线位移:这两者都会增加术后血肿腔的空隙，对血肿的愈合极为不利;⑤包膜的厚度和钙化:增加对脑组织的损害程度，使得CSDH不断扩大。此外，残腔大量积气、抗凝治疗、脑梗死、双侧血肿等都与CSDH的复发有关[4]。

在临床治疗的过程中，应从以下几个方面降低患者的复发率:①根据术前影像学检测，选择合适的时机进行手术，若发现血肿为高密度和混合密度，则表明有新出血点，在病情允许的情况下，先进行保守治疗，待血肿成熟后再进行手术治疗;②钻孔的位置直接影响脑部的积气量，积气量越少，则血肿的复发率越低;③冲洗时要十分小心，避免造成脑部出现新的出血点;④选用柔软多侧孔的引流管，有利于颅内积气的排出[3];⑤冲洗结束后，需用生理盐水将血肿腔灌满，排除颅内积气。此外，术后采取脚高头低的体位，补充生理盐水，帮助脑组织复张，促进血肿腔闭合。

本文对CSDH患者进行了回顾性分析，发现术前凝血功能障碍率、混合密度血肿以及脑部中线位移大于10mm三个因素与CSDH的复发相关。综上所述，做好CSDH患者的预后十分重要，应综合考虑患者的身体因素和血肿性质，选择合适的手术方式，降低CSDH的复发率。

[1]KO B S，LEE J K，SEO B R，et al.Clinical analysis of risk factors related to recurrent chronic subdural hematoma[J].J Korean Neurosurg Soc，2008，43(1):11-15.

[2]王忠诚.神经外科学[M].第1版.武汉:湖北科学技术出版社，2005:442-444.

[3]殷寿长，张新宇，苑玉清.慢性硬膜下血肿术后复发因素分析及防治探讨[J].华西医学，2009，24(11):2843-2845.

[4]TORIHASHI K，SADAMASA N，YOSHIDA K，et al.Independent predictors for recurrence of chronic subdural hematoma:a review of 343 consecutive surgical cases[J].Neurosurgery，2008，63(6):1125-1129.