门诊中成药使用存在的问题及建议

黄良喜，林岭海

(惠州市中心人民医院，广东 惠州 516001)

中医中药是祖国先贤们留给我们的宝贵财富，《黄帝内经》不仅是中医基础理论的奠基工作，同时提出了“君臣佐使”的理论，而《伤寒杂病论》中张仲景建立了治法、辨证，融理法方药为一体，奠定了“辨证论治”的基础，其绝大多数方剂也一直流传至今，并为中医界所推崇。在现代医学大放异彩的今天，如何让西医师更好地应用好中成药，规避毒副作用、增强疗效也就成为重要课题之一。笔者以所在医院门诊西药师对中成药的使用情况进行调查分析，发现其中存在的问题，并提出相应对策。

1 资料与方法

随机抽取我院2012年1月—2012年12月门诊中含中成药的处方1200张(100张/月)，结合药品说明书、《国家基本药物临床应用指南(中成药)》、《临床药物不良反应大典》、《以及药物联用紧急手册》等对处方进行分析统计。

2 结果

1200张处方中不合理使用中成药或中西药联用不适宜的处方共计255张，不合格率高达21.25%，统计情况见表1。

表1 不合理处方统计结果

3 分析与讨论

3.1 重复用药

在诊断为“上呼吸道感染”的处方中，经常出现维C银翘片与扑热息痛，或氨咖黄敏胶囊与维C银翘片合用的情况。维氨咖黄敏胶囊和维C银翘片中都含有对乙酰氨基酚，联合使用致使对乙酰氨基酚服用超量，产生不良反应[1]。对乙酰氨基酚主要通过肝脏微粒体混合功能氧化酶代谢为对乙酰苯醌亚胺，后者是一个有毒代谢中间体，可与谷胱甘肽结合和解毒，但长期过量应用，谷胱甘肽被耗竭时，对乙酰苯醌亚胺将引起肝细胞、肾小管细胞坏死[2]。儿科医师在诊断为支气管炎的4岁患儿的处方中，开具了小儿咳喘灵(1g，tid)、小儿清热止咳口服液(5mL，tid)、小儿柴桂退热颗粒(5g，tid)、羚羊清肺颗粒(3g，tid)。小儿清热止咳口服液和小儿咳喘灵颗粒两种主药中都含有麻黄、苦杏仁、石膏、板蓝根等。麻黄发汗力较强，杏仁有毒皆不宜多用;石膏，辛能解肌，甘能缓热，大寒而兼辛甘，有研究报道称食用生石膏有减弱心力的副作用，太阴寒湿、含砷有毒，过量会引起死亡。这类重复用药的问题，与西医师缺乏对中成药的了解和掌握有关，对中成药的方剂组成不了解，而仅仅是了解药品说明书或仅通过药名来了解。

3.2 无适应证用药

现用中成药几乎都来自古代名方，古方非常讲究“君臣佐使”的理论，药方的出入、量的大小都会改变一个方剂的作用，因此，要使用好成药，就必须把握好方剂的精髓。如牛黄清心丸原本是滋补药，与牛黄上清、牛黄解毒这种苦降之品有区别[3]。同样，牛黄上清丸侧重于清上焦热，而牛黄解毒丸(片)则重于清下焦热。如果将牛黄解毒丸用于风火牙痛、头晕目赤等症状，就是为“选药与临床不符”类无适应证用药;如在诊断为骨折的外伤患者处方中开具金天格胶囊就属于无适应证用药，因金天格胶囊具有健骨作用，常用于腰背疼痛、腰膝酸软、下肢痿弱、步履艰难等症状的改善，适用于骨质疏松患者，而骨折患者应首选活血化瘀、接骨类药物，如接骨七厘片。

3.3 配伍禁忌

主要指中成药之间的配伍联用问题。中药配伍禁忌讲究“十八反”、“十九畏”。中药饮片处方中此类情况极为常见。但对中成药，尤其是西医师开中成药时，只有熟悉中成药制剂的处方内容，才有可能发现此类的配伍禁忌。大活络胶囊和香砂养胃片两药作用相差甚远，但某些处方中还是会同时出现，大活络胶囊含草乌，香砂养胃片含半夏，依据“半蒌贝蔹及攻乌”的配伍禁忌原则，二者不能联用。一清胶囊清热泻火解毒，化瘀凉血止血，而金水宝胶囊具有养肺阴、补肾阳的功效，为平补阴阳之品，两者一补一泄，相互抵消，影响药效，属药理配伍不合理，这种情况多出现在老年患者处方中。

3.4 中西药合用不合理

由于中药品种繁多，成分比较复杂，尤其是多味药组合而成的中成药，在中成药与西药合用时，配伍禁忌的情况就比较突出。强心药地高辛禁与含蟾酥的中成药如麝香保心丸合用，因蟾酥具有较强的强心作用，两者合用可导致心律失常及洋地黄中毒，而这两个药经常出现在伴有心衰的心血管疾病患者的处方中，这一点应引起高度重视。含有鞣质的痔速宁、众生丸、八珍益母均不宜与罗红霉素、克林霉素等抗菌药同服，因这些中药所含的鞣质可与这些抗生素结合产生沉淀，降低生物利用度。即使要联用，最好应交代患者将中成药与西药间隔开来服用。

3.5 超疗程用药

速效救心丸的主要成分为川芎和冰片，功能行气活血、祛瘀止痛，可增加冠脉血流量，缓解心绞痛，用于气滞血瘀型冠心病、心绞痛，适合于急症发作时期用药。复方丹参片、复方丹参滴丸含芳香温通药，均不宜长期服用，而老年冠心病患者处方中常被当作常规药物长期使用。

3.6 超剂量用药

国内已有云南白药、六神丸等药物服用过量而致严重不良反应和死亡的报道。西医师在使用中成药时要特别留意这些成药是否含有中药毒性成分，一旦有就要严格控制用量和疗程，切忌盲目联合用药，但在一些处方上还会出现大剂量用药。

综上所述，我院门诊在中成药使用上，存在的问题较多，这主要是因为:①西医师没有接受过系统中医理论学习，对中医中药缺乏系统的认识，对中医倡导的“辨证论治”理念无法把握，仅仅通过药品说明书提供的信息加以使用;②目前的中成药处于大发展时期，厂家对中成药的各种情况，诸如配伍、禁忌、药物相互作用、老年人用法用量等缺乏临床实验和研究，能提供详细说明的品种少之又少;③中成药绝大部分是由西药房发出去的，而西药剂师也缺乏对中医中药知识的系统了解和认识，在把控不合理处方时缺乏综合能力，同时缺乏有效的用药指导。中药品种繁多，来源复杂，性质差异大，应在中医药理论指导下，在准确辨析病证规律和掌握中医药性能特点的基础上，安全有效地使用中药，以达到治病作用。因此，在加大对中成药使用管理的同时，医院应加强医师业务训练和职业道德素质教育[4]，加强医师资质类别管理，在严格管理的基础上，争取更多的医师同时具备中医药处方权，从而更好地支持中医药的发展。

[1]张克义，赵乃才.临床药物不良反应大典[M].沈阳:辽宁科学技术出版社，2001:96.

[2]杨宝峰，苏定冯，周宏灏.药理学[M].北京:人民卫生出版社，2002:178-181.

[3]李璐瑒.中成药亦须正本清源[J].首都医药，2010，4(49):87.

[4]李亚玲，李俊，勾宗慧.中药不合理用药处方分析[J].国际中医中药杂志，2009，5(31):23.