循证护理在社区流动人口结核病人用药问题的应用

李佩竹 张克迅 陶 曙 谭守勇 刘健雄 黎意芬 江坤洪 林 茵何丽燕 陈其琛

循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎、明确、明智地应用最佳科学证据，并使之与熟练的临床知识和经验相结合，参照病人的愿望，在某一特定领域作出符合病人需求的护理决策的过程［2］。广州市海珠区是流动人口聚集较多的地域，对该区发展、卫生及人口的健康有一定的影响，做好社区流动人口结核病患者的护理管理，对提高海珠区域结核病预防控制工作有积极作用，而实践也发现，科学的、有效的护理模式能够提高护理质量。为此，将循证护理应用到流动人口结核病人的用药指导中，与传统的护理方法对比，取得了良好的效果。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择广州市胸科医院第二门诊部(原广州市结核病防治所海珠区分所)2010年10月～2011年10月登记管理流动人口菌阳肺结核患者347例，采取随机抽样方法(抽签法)分成两组，循证组173例，其中男116例，女57例，年龄15～72岁，平均年龄(34±12.05)。初治菌阳151例，复治菌阳22例。常规组174例，其中男122例，女52例，年龄15～73岁，平均年龄(33.24±11.419)岁，初治菌阳149例，复治菌阳25例。两组病人的治疗方案统一为:初治 FDC－2HRZE(S)/4HR;复治 FDC－2HRZE(S)/6HRE。如治疗至第2个月末时，患者痰菌检查仍为阳性，则延长1个月强化期，相应缩短1个月继续期;如出现严重的不良反应则改用二线药物。常规组按常规护理，循证组在常规护理基础上增加循证护理。两组患者的性别、年龄、病情、治疗方法等一般资料比较差异均无统计学意义(p均＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较［n(%)，(±s)］

表1 两组一般资料比较［n(%)，(±s)］

性别组别 例数 男 女 年龄 大专及以上学历病情小学及以下 初中 中专及高中 初治 复治循证组173 116 57 34.17 ±12.122 44 91 21 17 151 22常规组 174 122 52 33.24 ±11.419 42 93 20 19 149 25 χ2 － 0.378 0.792 0.201 0.183 p － 0.539 0.459 0.977 0.669

1.2 方法

1.2.1 提出问题 组织循证护理组成员开会讨论，收集提高流动人口服药依从性的方法、技巧，根据对病人问卷调查、现场及电话访谈，查阅患者服药登记卡;提出主要问题是:①提高流动人口对疾病认知水平;②充分认识抗结核药物相关知识、及时识别药物不良反应及应对措施。

1.2.2 寻找证据 以“流动(外来)人口”、“肺结核”、“用药指导”、“健康教育”等为检索词，检索中国医院数字图书馆、万方医学网及中国知网等数据库和手手工检索有关医学期刊、专著，查找高质量、以实用性强为原则结合临床患者需求的相关文献，对文献资料进行系统评价，针对各个患者的具体情况展开循证护理，确定流动人口结核病患者的用药指导具体护理措施。

l.3 评价标准

遵医行为评定内容包括合理用药、合理饮食、适当的锻炼、健康行为(包括戒烟酒、按时作息、保持情绪稳定、病情自我监测等)、定期复查共5项。患者能坚持以上5个方面进行康复活动者为完全遵医，坚持3项或3项以上者为部分遵医，2项以下者为不遵医。完全遵医和部分遵医按遵医计算，统计两组遵医率［3］。

l.4 统计学处理

相关数据采用SPSS17.0统计软件包进行处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 循证护理干预

2.1 关于流动人口治疗依从性低问题

2.1.1 循证 根据所查的文献报道［4－6］流动人口收入低、文化素质不一，卫生保健意识、就诊意识和配合意识差，而有症状不能及时就医，而且确诊后往往又担心被老板解雇，怕失去工作和影响经济收入，导致不敢暴露病情，对卫生部门隐瞒真实地址和电话，不自觉接受医疗卫生机构管理，许多患者确诊后因缺乏应对今后医药开支的信心和能力而回原籍或流失。由于其流动性大，居住地址不固定，无法及时定期随访、跟踪调查，造成就诊不规范、服药不规则及病例流失。

2.1.2 对流动人口治疗依从性低问题的护理干预 流动人口结核病人是城市的弱势群体，其自身素质的高低决定了管理的依从性，在治疗过程中坚持规律用药，完成规定疗程，这是肺结核治疗成功的关键。一项Cochrane系统评价分析指出，多种提醒系统(电话、短信、提醒卡等)对提高结核患者服药和就诊依从性都有良好的促进作用［7］。因此，接诊时详细记录病人正确的住址、电话号码，包括病人及家属固话、移动电话，填写治疗卡交病人，在卡上注明已开药天数、用法、用量及下一次就诊开药时间，定期电话及短信提醒按时回所取药。根据病人的文化素质、理解能力及经济状况，以恰当的方式进行健康教育，实施对患者结核病知识、态度及行为干预，高危人群的强化干预［8］;给予他们更多的关爱与便捷的健康服务，提高他们的自我保护意识，发放健康教育处方及宣传小册子，张贴宣传画，播放录像，对其进行一对一的用药指导［4］，重点介绍广州市实施第五轮全球基金结核病防治项目内容及政策，说明国家在提供常规免费诊疗的基础上，对流动人口额外提供交通费补助、营养费补助及免部分检查费等优惠条件［5］，减轻患者对经济负担的焦虑。开通了电话咨询热线，并建立了健康档案，每月采取家访、电话联系等形式，用通俗易懂的语言、耐心细致的态度对患者进行有针对性的循环互动式的健康教育，从而提高患者治疗的依从性，解除患者及家属的顾虑。

2.2 关于用药时间和方法对疗效产生影响的问题

2.2.1 循证 许多研究显示［9－12］影响肺结核病人治疗效果的因素很多，在护理上有效引导患者“早期、规律、全程、联合、适量”用药、制定科学的给药时间、向病人解释药物的治疗作用、对生理的影响、与日常饮食有无冲突以及药物合用时可能出现的变化、特殊药物的使用及注意事项，有可能出现的副反应等等，尤其是要向患者宣传不规则治疗的危害性及对预后的影响，防止治疗失效而产生耐药结核分歧杆菌，增加治疗的困难和经济负担。并告知不良反应的一般处理，尽量争取患者的理解与合作，对提高患者用药依从性起决定性作用，对提高治疗效果有重要意义。

2.2.2 对用药时间和方法均与疗效产生影响问题的护理干预 首先要告知患者及家属遵照医嘱，坚持规律用药的必要性和重要性，制定科学的给药时间，在发放给病人的服药卡上详细列出每种药物的剂量、服药的时间、方法，评估患者的认知能力或特殊需求，分层次进行的服药指导，做好详细的解释工作，例如:因食物阻碍吸收，一线抗痨药宜早上空腹顿服;嘱病人服抗痨药时不宜同时喝牛奶、食无鳞鱼等食物;降糖药和抗结核药物要分开服用，均相隔2个小时为宜，避免对疗效产生负性影响;奎诺酮类、对氨基水杨酸钠应避光下慢滴;如胃肠道不适(排除肝功能异常)可将抗痨药分2～3次服或饭后服用。在治疗期间，让社区督导人员及病人家属协同检查、核实、记录病人用药情况，动态监测病人存在或潜在停止治疗原因，及时提醒病人按时取药及复查，如对更换住址或工作单位导致服药点太远、自认为好转、药物副反应、经济困难等原因致停止治疗者，采用电话或家访方式在1周内及时追回，如出现药物不良反应的，及时调整治疗方案，并了解患者对结核病知识认识程度及存在问题，有针对性地进行健康教育，详细介绍国家对流动人口结核病人治疗管理的优惠政策，解除病人及家属的心理负担，提高患者遵医行为，争取患者配合，尽可能完成疗程，达到治愈目的。

2.3 关于抗结核药物的毒副反应问题

2.3.1 循证 根据所查的文献表明［10－12］大多数抗结核药物都有不良反应，如个别人用药后可能会出现皮疹，皮肤瘙痒，手脚麻木感、蚁爬感、恶心、呕吐、食欲下降、面黄、眼黄、耳鸣、眩晕、关节痛和听力、视力下降等不良反应，同时吸烟可致肺结核患者抗结核药物性肝损出现率升高，而且有些不良反应的出现不容易察觉，能否及时发现药物的不良反应，并予以恰当处理也是提高疗效的关键。

2.3.2 对抗结核药物的毒副反应问题护理干预 上述循证结果使大家明白了安全用药的重要性，评估病人的身体状况、认知能力，在病人用药前及用药过程中，分层次、耐心细致地向病人及家属逐步介绍有关药物治疗的知识，告知患者抗痨药物的药理作用及用药后可能产生的不良反应.如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺可引起肝功能异常，表现为疲乏、食欲下降、皮肤黄眼黄等。异烟肼存在主要不良反应是周围神经炎，表现为手脚麻木感、蚁爬感等，应避免与抗敏药同时服用，注意消化道反应，肢体运动感觉及精神状态。链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、对听力前庭功能和肾脏有一定毒性，注意听力变化及有无平衡失调、用药药效、用药后1～2个月进行听力检查。乙胺丁醇可引起视神经炎，表现为视力疲劳、流泪、怕光，视物模糊，近读力差，眼球胀满感等，严重者可出现视力减退，视野缩小，辨色力减弱。吡嗪酰胺可引起尿酸代谢异常导致关节疼痛。利福平、链霉素、吡嗪酰胺等可引起皮疹。解释药物不良反应时重视强调药物的治疗效果，让病人认识到发生不良反应的可能性较小，如发生不良反应要及时与医护人员联系，不要自行停药，大部分不良反应经相应处理可以完全消失。告诉患者抗结核药物的不良反应虽然是客观存在的，但可以通过抗结核药物之间的合理搭配，以及辅助药物的拮抗减轻或消除的。而且这些药物的不良反应往往为一过性，在停药后可完全恢复，还可以通过加强观察和监测、加强流动人口结核病人对药物不良反应的理解和认识，提高患者的自查能力，从而更准确更及时发现药物不良反应及病情的转归，并给予相应处理，以降低药物不良反应，有效预防其损害，及时调整治疗方案，完成抗结核全程化疗，从而提高流动人口结核病人治疗效果。

3 结果

在实践中实施以上研究结果，循证护理组没有病人因为毒副反应而停止治疗、没有因为用药的时间和方法错误而影响疗效，而是根据病人反馈情况，适当调整治疗方案，患者遵医嘱按时复查、主动配合治疗等方面循证护理组均显著优于常规组。

两组治疗依从性如表2所示，两组遵医行为比较p＜0.05，有统计学意义。

表2 两组患者遵医行为评定结果比较 n(%)

4 小结

现代医学循证护理的实施避免了以往传统护理的主观性和盲目性，使护理工作真正做到了有证可循、有据可依［13］。有研究表明［14］，应对方式和社会支持是影响慢性病护理的重要因素，采用循证护理对流动人口结核病患者及家属进行用药指导，有其实用性和针对性，既能加深病人对医护人员的信任与尊重程度，建立和谐医患关系，也可以可提高病人及家属对抗痨药物的认知水平及药物不良反应的应对能力;指导患者在治疗过程定期监测肝肾功能、查痰涂片、胸片及常规的免疫监测，便于发现药物不良反应及病情的转归，及时调整治疗方案。同时做好家属及周围人的健康教育，鼓励家属多关心病人的生活，让病人家属及周围人协助支持和监督病人接受抗结核药物治疗，使其积极主动配合治疗，更好地完成整个治疗疗程，规范的用药指导，可促进合理用药，避免或减少副作用，提高病人用药依从性，保证药物的疗效，从而避免因治疗失败而导致耐多药的发生［15］。运用循证护理的理念管理，不但可以可节省时间以使得护理人员学习更多的临床知识和技能，为患者提供先进、有效、安全、低耗的护理服务，使结核病的治愈率上一个台阶。

［1］宋 涛，粱志强，何凯立，等.社区肺结核患者依从性影响因素的及对策［J］.护理学报，2006，6(13):6.

［2］胡 雁.正确认识循证护理推动护理实践发展［J］.中华护理杂志，2005，40(9):714 －717.

［3］钟耐容，钟 球，刘晋洪，等.护理干预对肺结核患者遵医行为的影响［J］.国际医药卫生导报，2010，16(12):1422 －1424.

［4］钟 静，何丽燕，何庆秋，等.广州市海珠区流动人口肺结核流行因素分析［J］.中国自然医学杂志，2009，11(1):25 －27.

［5］高翠南，许卓卫，谭青云，等.广州市流动人口肺结核患者治疗管理模式研究［J］.广东医学，2010，31(15):1920 －1922.

［6］张 苹，姚经建，孙 兰，等.闵行区外来流动人口传染病综合防治现况及对策［J］.中国初级卫生保健，2008，22(2):51－53.

［7］LIU Q，ABBA K，ALEJANDRA M M，et a1.Reminder systems and late patient tracers in the diagnosis and management of tuberculosis［J］.Cochrane Database Syst Rev，2008，(4):CD006594.

［8］刘丽红，黄毓明，黄德强，等.肺结核流动人口社区干预的生存质量评价［J］.中国初级卫生保健，2003，17(1):34 －35.

［9］符翠怡.社区护理干预对肺结核病人的疗效观察［J］.护理实践与研究，2010，7(18):120 －121.

［10］刘 琨，陈洪光.吸烟对于抗结核药物性肝损的影响［J］.广东药学，2002，12(2):38 －39.

［11］中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24(2):70 －74.

［12］闵 燕.波特氏截瘫的循证护理［J］.江西医药，2010，45(11):1162－1163.

［13］王新田.循证护理对护理学发展的影响［J］.中国实用护理杂志，2005，21(4):61 －62.

［14］韦燕芳，邝浩斌，陈媛媛，等.耐多药肺结核患者的护理干预［J］.现代医院，2012，12(12):59 －60.

［15］丁有奕，黄 渚，柯景雄，等.规范用药指导提高病人用药依从性［J］.现代医院，2007，7(5):76 －77.