应用自体鼻中隔软骨与自体真皮组织修复假体隆鼻术后远期并发症的临床研究

鼻唇部美容

应用自体鼻中隔软骨与自体真皮组织修复假体隆鼻术后远期并发症的临床研究

赵煜楠， 陈振雨， 冷向锋， 刘 肃， 张维娜， 任纪祯

目的探讨应用自体组织综合性修复假体隆鼻并发症的方法和疗效。方法针对36例固体硅胶假体隆鼻术后鼻背、鼻尖发红及鼻尖假体显露、穿出的患者，采取经鼻小柱开放性切口取出假体，剥除包膜，应用患者自体鼻中隔软骨及臀部真皮组织进行综合鼻整形修复。自体鼻中隔软骨应用于鼻小柱支撑及鼻尖覆盖物，自体真皮组织去表皮及脂肪后，修剪成合适形态，置于鼻背及鼻尖处，修复变薄的皮肤组织，塑造合适的形态。结果本组共36例患者，术后均Ⅰ期愈合；术后未出现感染、软骨外露及移位等情况，疗效满意。结论自体鼻中隔软骨联合真皮组织移植，可有效修复假体隆鼻引起的并发症，术后外观形态好，值得临床推广。

假体隆鼻并发症； 鼻修复整形； 自体鼻中隔软骨； 自体真皮组织

自2010年12月至2014年1月，我们对于单纯固体硅胶假体隆鼻引起的鼻尖皮肤变薄、发红，假体外露、感染等并发症，采用自体真皮脂肪组织及自体鼻中隔软骨组织修复，取得了满意效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共36例患者。均为女性；年龄19～45岁，平均28岁。均为硅胶假体隆鼻术后远期出现并发症者。其中，26例为2次鼻修复术，10例为3次或以上鼻修复术。临床表现：27例为鼻背或(和)鼻尖皮肤充血发红，天冷加剧，9例鼻尖假体形态显露，皮肤变薄，皮肤发白(其中2例假体隆鼻术后出现无菌性炎症，考虑为假体排斥反应)。就诊时间为隆鼻术后3～18个月。

2 方法

2.1 术前准备 鼻部使用开放性入路，设计跨鼻小柱的 W形切口，两侧与鼻翼软骨的下缘切口相连续。臀部切口长约9.0 cm，宽约1.5 cm，呈梭形，平行于臀沟，最近处与臀沟相距约0.3 cm。患者采用气管插管全身麻醉联合局部麻醉。臀部手术部位用0.1%利多卡因+1∶10万肾上腺素行局部肿胀浸润麻醉。对鼻中隔部手术区域，采用0.5%利多卡因+1∶10万肾上腺素进行局部肿胀浸润麻醉。

2.2 鼻中隔软骨移植物的制备 沿切口设计线切开皮肤，分离鼻翼软骨表面，下至鼻尖，上至鼻骨。从两侧鼻软骨外侧与中隔软骨连接处切开软骨膜，在软骨膜下鼻中隔两侧行广泛钝性剥离，打开部分侧鼻软骨，显露淡鼻中隔软骨。在直视下，根据鼻中隔的硬度判断切取范围，切取适当大小软骨以备用。切取鼻中隔软骨时，鼻背和鼻中隔前端至少要留1.0 cm以上宽的L形支撑软骨，以避免术后鼻背塌陷及鼻小柱退缩。操作时动作应规范，尽量避免对软骨的不必要损伤。将取下的鼻中隔软骨雕刻成所需形状，置于湿盐水纱布内包裹后备用。

2.3 臀部真皮脂肪组织移植物的制备 按设计切开皮肤和筋膜组织，直至深筋膜层。在所取真皮脂肪组织表面上，用10号圆刀片将表皮剥离干净，用组织剪修剪掉多余的脂肪组织，尽量保留所取真皮脂肪组织下毛细血管网的完整性。保存于湿盐水纱布内包裹后待用。创面皮下组织用3-0可吸收线缝合，用4-0尼龙线缝合关闭切口。

2.4 腔隙的剥离 用眼科剪刀剪开鼻尖处固体硅胶假体包膜，取出假体。然后，在鼻背筋膜下及鼻翼软骨膜上的表面进行充分剥离，可稍留一层组织在软骨膜上。剥除放置硅胶假体位置的纤维包膜，注意要剥离干净，将腔隙扩大至稍大于要放置的真皮脂肪组织条。对于伴有鼻背低平者，则需沿鼻背侧鼻软骨表面和鼻骨表面向上游离，沿鼻小柱向下，沿鼻中隔软骨边缘剥离。

2.5 隆鼻术 视具体情况，综合运用软骨缝合法、部分软骨切除法和软骨移植法重塑鼻尖。将真皮组织的毛细血管网侧面朝上，背毛细血管网侧靠近鼻骨面，置于鼻背及鼻尖部。术后要求保持清洁和避免碰撞等。用3-0尼龙线在鼻根部牵引固定，6-0可吸收线缝合固定真皮组织与鼻尖部位，6-0尼龙线缝合皮肤。术后，鼻孔填塞膨胀海绵，24 h后拔除。热塑板行外鼻固定。术后7 d拆线。

3 结果

本组共36例患者，术后均Ⅰ期愈合。臀部真皮组织供区无明显瘢痕，切口外观隐蔽。切取鼻中隔软骨大小为1.5 cm×1.8 cm～1.9 cm×2.5 cm；切取臀部真皮脂肪组织大小为1.3 cm×7.8 cm～1.7 cm×9.5 cm。术后随访3～24个月，满意度达92.3%。术前鼻尖处的皮肤变薄、发白及鼻背处的皮肤发红，得到明显改善，鼻背透光感消失，未出现远期移植真皮感染、软骨外露等情况。

4 典型病例

患者女性，26岁， 2010年6月于外院行固体硅胶假体隆鼻术。数月后，发现鼻背发红，鼻背透光，在外院行手术修复后，因无明显改善，于2012年1月来我院求治。患者对假体有恐惧感，要求用自体组织修复，决定行自体鼻中隔软骨及自体真皮组织修复术。术后鼻背、鼻尖外形自然，随访3个月，效果满意(图1～3)。

图1 术中切取的鼻中隔软骨图2 术中切取的真皮组织图3 假体隆鼻术后并发症矫正前后对比 a.术前斜侧位 b.术后3个月斜侧位

Fig1 The harvested septal cartilage.Fig2 The harvested dermal tissue.Fig3 Comparison between preview and postview of the patient with complications of implanted nasal augmentation.a. oblique preview. b. oblique postview at 3 months.

5 讨论

目前，硅胶、膨体聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoraethylene, ePTFE)等假体材料已广泛应用于鼻整形术。但由于硅胶与机体的亲合力较差，置入体内后，组织会在硅胶周围形成包膜，固包膜受外界刺激，容易发生挛缩而引起假体变形移位，甚至外露[1]。ePTFE具有良好的组织相容性和稳定的化学性质，是近年来假体隆鼻术应用较多的材料。用ePTFE 行隆鼻术，不但并发症少，而且外观、手感、远期效果都很理想[2]。ePTFE具有多孔结构，置入后不易发生位移，填充鼻背的效果很好，但由于组织的长入，若出现感染(尤其是置入数月后的感染)，会给假体的取出带来一定的困难。此外，ePTFE质地柔软，填充鼻尖时，较硅胶更为柔和，但不能作为抬高鼻尖的支撑结构[3]。羟基磷灰石(hydroxyapatite, HA)人工骨由于其化学成分与骨骼中所含的矿物质相似，因而具有高度的生物相容性，并能与机体组织有良好的亲和力，对机体无毒性作用及刺激反应，不会出现排斥反应及老化现象，临床用于人体置入材料已有几十年之久[4]。但由于其注入后，若出现问题，取出较难，不易彻底去除，且不能用于塑造鼻尖，其临床应用受到很大的限制。自体软骨是相对较好的自体组织移植物[5]，具有如下优点：①组织相容性好而且稳固。能与鼻局部的组织愈合为一体，容易固定，一般不会出现移位。②无排斥反应。③吸收少，即使缺乏血液供应也能存活。④容易雕刻成形。自体真皮组织在隆鼻术中的应用，近年来也越来越得到大家的认可。自体真皮组织不会被排斥，与鼻部组织完全相容，移植后短期内即可与周围组织建立血运。真皮组织往往取自真皮较厚的臀部，可取材量大且部位隐蔽。

导致假体隆鼻术后出现并发症的原因，除了假体本身因素以外，与医师的不恰当操作也有一定关联：①置入假体过长、过大，也被认为是导致鼻背发红最常见的原因。②错误地将L形硅胶假体的鼻小柱部分留长并用于支撑鼻尖，以达到抬高鼻尖的效果。这种支撑作用将会对鼻尖部假体上覆盖的组织产生较大的张力，可能是导致假体膨出最常见的原因[6-9]。③假体置入过浅，致假体在鼻部软组织中漂浮，这是造成假体浮动的主要原因之一，也是导致鼻背发红或发白的原因之一。④鼻背部的假体置入腔隙分离过分宽大。在分离腔隙时，若注意腔隙的对称性，并且将假体置于中线位置，一般可以避免假体移位的发生[10]。

在修复假体隆鼻并发症的技术中，以自体软骨及自体真皮应用最为广泛[11-12]。Kim等[13]应用鼻中隔软骨行鼻整形术，获得了令人满意的效果。鼻中隔软骨不够用时，同时切取耳甲腔软骨也被大量应用。为了减少单纯应用假体行隆鼻术的并发症，学者们也越来越倾向于自体组织与假体联合应用的方法。特别是对于已经出现的隆鼻术后并发症，自体耳软骨与鼻中隔软骨移植于鼻尖的方法得到了广泛应用[14-15]。自体真皮组织覆盖于鼻背部固体硅胶假体上，作为一种修复鼻整形术并发症的方法，其优点在于自体真皮组织结构致密、强韧而富有弹性，有丰富的毛细血管网，利于成活。通过自体真皮的包裹，增加了皮肤软组织的厚度，使鼻背得以增高。

总之，自体鼻中隔软骨联合真皮组织移植，是修复假体隆鼻术后并发症的有效方法，值得临床推广。

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Researchoflong-termcomplicationsofimplantednasalaugmentationwithautologousseptalcartilageanddermaltissue

ZHAOYu-nan,CHENZhen-yu,LENGXiang-feng,etal.

(CenterofMedicalCosmetology,QingdaoUniversityMedicalCollege,Qingdao266021,China)

ObjectiveTo explore the therapeutic technique and effect of autologous septal cartilage and dermal tissue on implanted nasal augmentation.MethodsA clinical study was performed on 36 cases of nasal augmentation with solid silicone prosthesis implant who suffered from skin thinning or prosthesis exposure at the nasal tip. The silicone prosthesis was taken out from the open approach of columella incision, and comprehensive rhinoplasty was performed with autologous septal cartilage for the cover of nasal tip, and harvested and shaved sciatic dermal tissue for the reconstruction of thinning soft tissue.ResultsAll 36 cases healed primarily without infection and cartilage exposure or shifting.ConclusionComprehensive rhinoplasty with autologous septal cartilage and dermal tissue is an effective approach for the repair of complications of implanted nasal augmentation, which is worth spreading in clinic.

Complications of implant nasal augmentation; Reversed rhinoplasty; Autologous septal cartilage; Autologous dermal tissue

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.008

R622

A

1673-7040(2014)06-0339-03

2014-02-10)

266021 山东 青岛，青岛大学医学院(赵煜楠)；青岛大学医学院附属医院 医学美容中心(陈振雨，冷向锋，刘 肃，张维娜，任纪祯)

赵煜楠(1974-)，男，山东烟台人，副主任医师，硕士研究生.

陈振雨，264001青岛大学医学院附属医院 医学美容中心，电子信箱：czy.plastic@126.com