经口内切口行下颌角及骨外板截除的面下部轮廓整形术

罗延平, 南 华, 柳大烈

下颌整形

经口内切口行下颌角及骨外板截除的面下部轮廓整形术

罗延平, 南 华, 柳大烈

目的探讨经口内切口行下颌角及骨外板截骨术对面下部轮廓的治疗效果。方法在鼻气管插管全身麻醉下，对68例因下颌角肥大致方形脸的患者行口内切口定位，并肿胀麻醉，充分显露下颌截骨区，直视下用来复锯行下颌角和部分下颌骨升支、水平支外板斜行截除术，颏孔周围以小圆柱磨头磨平，放置负压引流并关闭黏骨膜切口。结果所有患者术中一次性截除的骨片完整，术中及术后无大出血、血肿、感染和神经损伤等并发症发生。术后随访效果满意，切口均Ⅰ期愈合。结论经口内切口行下颌角及骨外板斜行截骨的手术操作方法简单、安全，手术时间短且效果良好，适合大部分情况的下颌角肥大的治疗，值得临床推广。

下颌角; 外板; 斜行截骨; 来复锯

方形脸俗称国字脸，在东方女性中属于缺少美感的脸形，主要是由下颌角肥大引起。自2011年10月至2013年12月，笔者对68例下颌角肥大患者，采用来复锯斜线截骨的方式行面下部骨性轮廓整形术，效果满意。现报道如下。

1 一般资料

本组共68例患者。均为女性；年龄19～36岁，平均27岁。其中双侧下颌角明显不对称方形脸23例，基本对称方形脸45例；行下颌角及骨外板截骨术者49例，同时接受其他类型面部手术者19例。所有患者均无咬牙合关系紊乱或颞下颌关节症状，求治目的均为改善下面部形态，包括正侧面宽度和侧位面轮廓。术中使用德国蛇牌颌面外科手术动力系统(AESCULAP公司)及全套手术器械。

2 手术方法

2.1 术前准备 ①行血常规、血糖、凝血功能、心电图及胸片等常规检查；②拍照，包括正位、仰头位，左右侧位和左右45°斜位；③拍照头颅正侧位X线片以及包括整个下颌骨的口腔全景片，以了解下颌神经管的走行及其与下颌角之间的距离，对下颌情况进行术前分析。

2.2 术前设计 术前检查面部两侧对称性、外被软组织厚度以及下颌角角度、厚度、外翻程度。依据患者的面宽和要求，下颌角的角度一般设计为129°左右[1]。新建下颌角为口裂水平线与下颌骨升支后缘相交处，以此为截骨的起点。使新建下颌角向后上方移位，形成以下颌骨外板为主，内板为辅的截骨面。

2.3 麻醉方法 ①经鼻气管插管全身麻醉；②局部肿胀浸润麻醉。肿胀液为含1∶30万肾上腺素的0.4%利多卡因溶液，将口内齿龈沟切口及下颌角部、升支、水平支前后骨面下广泛浸润。

2.4 下颌角的显露和保护 采用中山冠鹰磨骨机配套相关器械完成显露。取下颌骨升支中部至第一前磨牙齿龈沟切口，全层切开黏骨膜，显露下颌骨体水平部，以双头骨膜剥离器沿骨膜下分离下颌骨角部、水平部、升支前面及下缘直达颏孔，并显露颏神经，以下颌缘剥离器游离下颌骨下缘及内侧缘，使整个下颌角部、水平部及升支的大部分与周围附着组织基本分离，并形成脱套样改变。用光导拉钩牵开下颌骨内侧面的咬肌，使整个下颌角部及其周围完全显露在视线下，并分离出足够的操作空间。

2.5 下颌角及骨外板的截除 依据设计好的截骨线，用大圆柱磨头沿截骨线磨除1～2 mm宽的骨皮质，使设计的截骨线显露更加清楚；采用来复锯沿设计好的截骨线斜行截骨，偏移的角度取决于下颌角外翻的程度；将下颌角部连同升支、水平支的一部分外板截下，并完整取出，如遇部分咬肌纤维或翼内肌纤维附着在下颌角部，以骨膜剥离子轻轻分离，避免强行撕扯；将升支部与颏部骨面毛糙部分以细磨头轻轻打磨，以使骨面间平滑过渡。

2.6 精细缝合 仔细电凝止血至确认无活动性出血后，下颌角部放置负压引流管，从黏膜切口引出口外，以1号丝线间断缝合黏骨膜切口并固定引流管，以免脱落。同法处理对侧并仔细比较双侧的对称性，仔细调整。

2.7 术后处理 双侧下颌角部加压包扎，视双侧口腔负压引流情况，一般于24 h拆除，48 h拆除外部包扎并换用下颌套，持续1个月。

3 结果

本组共68例患者，均未出现大出血、血肿、感染等并发症。术后面部均有不同程度肿胀，偶有口周麻木感，一般2～3周均可自然消退。术后随访3～12个月，所有患者均获得瓜子脸或椭圆形脸外观，侧面观下颌角弧线流畅(图1)。

图1 双侧下颌角肥大矫治术前后对比 a.术前正位 b.术后3个月正位 c.术前斜位 d.术后3个月斜位

Fig1 Comparison between preview and postview of the patient with bilateral mandible angle hypertrophy. a. frontal preview. b. frontal postview at 3 months. c. oblique preview. d. oblique postview at 3 months.

对手术效果的评价根据Likert分级分为：非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意。通过非指定人员的随机性结构回访获得数据。本组68例患者，非常满意35例，满意22例，一般9例，不满意2例。其中 1 例因耳前下颌升支部分截骨幅度不够，于术后6个月再次手术后满意；另1例为双侧下面部轮廓稍不对称，予以再次手术改善后满意。

4 讨论

关于下颌角整形的术式选择，众学者作了大量的报道。宋涛等[1]对比了弧形截骨术和外板劈除术对下颌角形态的变化，发现弧形截骨对面下部正、侧面均有一定程度的改善，下颌角外板劈除术对正面观有较大改善，可以有效地缩短双侧下颌角间距离，但是对侧面观下颌角角度改变不大，尤其对于下颌角角度较小但下颌明显肥大者，此法不足以去除较大的下颌角，因此其适用性受到一定的限制。单纯对下颌角进行截骨而不改变下颌体和颏部，会导致方形下巴[2]。目前主张采用多种方法联合的复合截骨术，不仅要改善下颌角侧方轮廓形态，还要缩窄面下部正面宽度[3]。有术者采用口内入路下颌角长曲线弧形截骨术联合外板劈除术矫治下颌角肥大[4-6]，还有术者采取口内小切口的双侧下颌角、下颌体长弧形磨骨[7]，均取得了较理想的效果。但这些术式带来的问题是：手术操作较复杂，初学者很难掌握。由于术中显露不充分，容易导致截骨面过渡不自然、定位困难等，甚至易误伤而导致大出血、软组织挫伤、神经损伤。

下颌截骨整形重要的是掌握截骨安全平面，否则容易引起出血、下颌骨折、下齿槽神经损伤、感染等一系列严重的并发症发生[8-9]。通过对下颌骨表面与下颌神经管间距离的测量[10]，正常人下颌管距下颌角约2.0 cm，距下颌下缘约1.1 cm，而对于下颌角肥大者，其上述数值一般均有相应的增加。因此，我们需要对患者面容情况和头颅X线片进行术前分析，拟定截骨范围。对于咬牙合平面无偏斜的患者，可以利用磨牙咬牙合平面为参照，使两侧新形成的下颌角到磨牙咬牙合平面的距离相同，保持两侧截骨高度一致[11]。我们通过对本组68例患者的观察，证实在这样的截骨安全平面内对下颌角区进行截骨，几乎不会损伤到下齿槽神经。需要强调的是，下颌角是否全层截除取决于原有下颌角的角度，如角度过小(<110°)，则切除一部分下颌角全层使新形成的下颌角后移，将下颌角恢复到接近129°时最为理想，模拟截骨线与下颌骨下缘的延续会比较自然、平滑；对于侧面下颌角角度在正常范围以及未要求改变下颌角角度的患者，仅行下颌骨外板截除术就可以改善正面外观，通过调整来复锯片与骨面之间的角度来实现下颌间距的缩窄。一方面使用来复锯时，可使其与骨面成一定的角度，斜行截除下颌骨，截除下颌骨中的外板部分要宽于内板，同时下颌角也能够被完整的切除后新建，对于侧面位可见的下颌角宽大、低垂和正面位的下面部轮廓过宽者，具有双重改善的效果；另一方面，来复锯与骨面的切割角度可以手控调整，在直视下进行保留部分内板的截骨术，便于术者掌握截骨量和内、外板的截骨位置。

笔者认为，该术式的优势在于：①自下颌骨升支中部至第一前磨牙齿龈沟切口，可以全程显露下颌骨大部分升支、下颌角部全部及水平支的大部分及颏神经起始部，在拉钩辅助下，可将截骨部分完全显露在视线下并与周围组织隔离，充分的保护神经不受损伤。根据截骨的厚度随时调整锯片的切入深度，根据下颌角的外翻或内收程度调整锯骨线方向，最大程度地保证术后效果。术区充分的显露，可以在一旦发生损伤或出血时，最快了解损伤情况并作出有效处理；②术中可一次性将升支外板、下颌角部、水平支外板一并截除，最大程度地保证了术后正面及侧面观同时得到改善；③由于下颌骨内板的大部分皮质仍然保留，颌部软组织只有轻微移位，术后随访未发现有颌部组织向嘴角和颈部移位等老态的改变；④整个截骨过程可以一次完成，截骨完成后仅用微型骨锉适当修整截骨线边缘过渡处即可，大大缩短了术区显露和麻醉时间，患者的术后恢复时间也明显缩短。

根据我们的体会，采用口内切口行下颌角及骨外板截除的面下部轮廓整形术，一方面需要把握来复锯及其动力系统的力学性能，另一方面还要掌握术中需要的截骨厚度和角度，再通过一定的经验积累，就能使这项手术在保证效果的基础上简单化、快速化、安全化，值得临床推广应用。

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Reshapingofbasifacialcontourwithmandibularangleandexternalcircumferentiallamellaexcisionthroughintraoralincision

LUOYan-ping,NANHua,LIUDa-lie.

(DepartmentofPlasticSurgery,GuangzhouMyLikePlastic&AestheticHospital,Guangzhou510060,China)

ObjectiveTo study the therapeutic outcomes of mandibular angle and external circumferential lamella excision through intraoral incision in the reshaping of basifacial contour.MethodsUnder general anesthesia through the nasotracheal tube, 68 patients with square face because of the mandibular angle hypertrophy were performed mandibular angle and external circumferential lamella excision through intraoral incision. The procecures were following: exposure of the region of mandibular osteotomy, oblique excision of mandibular angle and part ascending and horizontal branches with reciprocating saw under naked eye, grind surround mental foramen, placement of negative pressure drainage and suture of incision.ResultsBone fragments from all patients was unitary and all incisions healed primarily. During and after operation, there were no complications, such as inferior alveolar nerve injury, mandible fracture and massive hemorrhage. The postoperative effects were satisfied after following up.ConclusionIt is a good method of mandibular angle and external circumferential lamella excision through intraoral incision in the reshaping of basifacial contour and it is worthy of widely spreading.

Mandibular angle; Lateral cortex; Oblique ostectomy; Reciprocating saw

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.003

R782.2

A

1673-7040(2014)06-0327-03

2014-01-12)

510060 广东 广州，广州美莱美容医院 整形美容科(罗延平)；广东省皮肤病医院 整形美容科(南 华)；南方医科大学珠江医院 整形美容科(柳大烈)

罗延平(1965-)，男，湖南益阳人，副主任医师.

南 华，510095，广东省皮肤病医院 整形美容外科，电子信箱：nanhua1999@126.com