耳再造术中自体肋软骨切取的手术要点及相关问题分析

董立维， 郭树忠， 王 璐， 张 辉， 舒茂国

耳部修复与再造

耳再造术中自体肋软骨切取的手术要点及相关问题分析

董立维， 郭树忠， 王 璐， 张 辉， 舒茂国

目的探讨耳再造术中自体肋软骨切取手术的设计原则及操作要点。方法回顾总结自2013年3月至2014年2月，403例耳再造术中自体肋软骨切取手术的设计方案及操作过程，强调对目标肋软骨的触诊，以确定手术切口位置；合理设计切口位置，采用合适的手术器械使切口最小化；根据整体手术流程，决定肋软骨切取次序，避免成为影响手术进度的瓶颈环节；防止切口周缘的过度损伤，对创缘进行适当处理后，采用美容缝合技术关闭伤口。结果最小化手术切口的同时，采用美容缝合技术处理伤口，所有患者均恢复良好，切口Ⅰ期愈合，患者对胸部小切口满意。合理的切取顺序加快了整体手术进度，从而缩短了手术时间。结论结合手术需求，准确定位目标肋软骨位置，合理设计并采用合适的手术器械，是手术切口最小化的重要条件；合理的切取次序能够优化手术流程，有助于缩短手术时间。

耳再造； 肋软骨切取术； 手术要点

耳再造是整形外科最具挑战性的手术之一。自1920年H Gillies开始应用自体肋软骨作为耳再造的支架材料以来，许多研究者对耳再造手术方案及耳支架材料的选择，进行了改进和创新。目前，自体肋软骨材料仍是世界范围内最为广泛接受的首选材料，被认为是耳再造支架材料选择的“金标准”[1-5]。对于选用自体肋软骨支架耳再造手术来说，肋软骨切取虽非最终手术效果的决定因素，但却与手术时间、术后患者恢复情况及患者满意程度密切相关[6]。自2013年3月至2014年2月，笔者对我院403例耳再造术中自体肋软骨切取的手术设计方案及操作过程进行了回顾分析。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共403例。男性255例，女性148例；年龄7～26岁，平均13.7岁。均为先天性小耳畸形，至少需切取3根自体肋软骨行耳郭再造。

2 手术要点及相关问题分析

2.1 手术切口选择与处理 耳再造手术不同于鼻整形或其他手术，对肋软骨的需求量较大。虽然目前有学者报道采用影像学检查的方法，以期对目标肋软骨做出相应评估[7-10]，但缺乏对手术操作有直接指导意义的信息。因此，对于术者尤其是初学者强调肋软骨的触诊非常重要。自肋弓下缘向上对肋软骨逐一触诊，根据骺软骨端的位置及肋软骨直径、走行方向等，判断所需要的肋软骨，多为第7～9或第6～8肋软骨。手术设计切口为顺皮纹的横行切口、于“主干”软骨的骺软骨端内上方2.0～3.0 cm起始，向近中线侧走行约3 cm即可满足手术要求[6]。切取单根肋软骨时，最小切口长度即切口大小能够容纳软骨周径即可。术中应最大程度利用切口本身的移动度，并配合力度适宜的牵拉。对于受损较严重的创缘组织，务必进行修整去除，并结合美容缝合技巧关闭切口[11]。见图1～3。

2.2 手术器械选择 对于切口的牵拉显露，以小甲状腺拉钩为宜(对于儿童或胸壁组织较薄的患者，可采用睑板拉钩)，而对于软骨剥离多采用长柄神经剥离子，尖端应有足够弧度及适宜的尖锐程度，而用于持握的部分则应有合适的粗细程度，便于使用时发力。剥离肋软骨远端软骨膜及离断远端肋软骨时，往往已经无法在直视下进行操作，此时需要借助剥离子尖端弧度及锐性，在盲视下离断软骨远端。以往曾采用手术刀先在预计离断部分做软骨部分切开，再以剥离子剥断的方案，但初学者往往掌握不好刀尖进入的方向及力度，容易损伤深部组织，且剥离子尖端盲视下二次寻找该切断部位并不容易，遂改用直接以剥离子尖端刺入软骨组织并剥断软骨的操作方法，当剥离子尖端有合适的尖锐程度时，无需施加过大的力量即可剥断软骨，既简化了操作流程，也减少了风险。因术野狭小，往往无法容纳吸引器进入，笔者认为，必要时左手以蚊式钳持握纱布进入术野擦拭即可。因此，需要左手操作熟练迅速，能够快速转换动作。

2.3 肋软骨切取次顺及手术流程优化 肋软骨切取顺序应根据术者要求决定。对于手术最终效果来说，肋软骨切取只是手术过程中一个组成部分，其目的是为了通过进一步手术来获取可供使用的材料。因此，肋软骨切取过程应尽可能采用“优选法”的原则，从操作时间及操作便捷性等方面以配合术者为主。耳再造手术多为2、3位医师同时进行，自体肋软骨切取的同时，处理耳后扩张器。在设计切口前，通过对肋软骨准确触诊，明确哪根作为最先取出的软骨。在取出第1根“主干”肋软骨时，开始耳支架的雕刻。通常耳支架雕刻及扩张器处理均由高年资医师操作，而肋软骨切取多由住院医师完成。在学习初期，容易发生定位不准的情况，切取顺序被打乱，切取的第1根软骨不满足雕刻耳支架“主干”的要求，成为限制手术进度的环节。当手术各个环节按照流程合理进行时，可明显缩短手术时间。

3 结果

根据对肋软骨触诊情况设计顺皮纹手术切口，切口以能够良好显露肋软骨骺软骨端并尽可能显露软骨远端为宜，根据手术需要，切取足够长度的多根自体肋软骨。通过对切口位置的细致设计，注重手术器械的选择，可将切口缩短至3 cm左右。术后患者恢复良好，胸部瘢痕较小，患者满意度较高。根据手术需求决定肋软骨切取次序，能够优化手术流程并缩短手术时间(图4)。

图1 切取1根肋软骨及部分软骨膜用于耳整形，切口约2.0 cm，取出肋软骨约8.5 cm图2 切取3根肋软骨，切口约3.0 cm

图3 切取4根肋软骨，切口约3.0 cm图4 手术流程

Fig1 Harvest of a 8.5 cm costal cartilage with part of perichondrium by 2.0 cm incision.Fig2 Harvest of 3 costal cartilages by 3.0 cm incision.Fig3 Harvest of 4 costal cartilages by 3.0 cm incision.Fig4 Surgical procedure.

4 讨论

自体肋软骨在整形美容及修复重建领域均应用广泛，然而绝大多数研究及报道仅关注于其作为一种材料的“使用”及“效果”，在一定程度上忽视了肋软骨切取本身作为手术操作的重要性及其对患者整体手术效果满意程度的影响。而这项基本手术操作，往往是低年资住院医师向高年资医师过渡阶段必须掌握的一项基本技能。

自体肋软骨切取时的注意事项：①对目标肋软骨的准确定位；②合适且最小化的手术切口设计；③微创操作的原则；④美容缝合技术处理手术切口；⑤合理的手术持续时间。在学习过程中，需要充分理解每步操作的意义，而非单纯机械模仿。

对于手术切口“最小化”的设计，应为综合考虑切口长度及操作难度后得出的结果，而不应过分追求长度的“小”，而导致潜在危险的发生，如过多的盲视下操作带来的气胸形成的风险。合理的器械使用是另一个重要的方面。在满足手术切口显露的条件下，较小的器械有利于为操作让出更多的空间，同时助手在使用牵开器械时应避免使用暴力。对于挫伤严重的创缘，应进行适当处理，不应一味追求术中“切口小”而忽视直接缝合伤口可能带来的术后瘢痕加重问题。

手术时间的整体控制，意味着手术效率的提高。手术显露时间缩短，可以降低感染、低体温等的发生率[12-13]。目前，自体肋软骨获取的过程已成为限制整体手术进度的瓶颈环节。对于初学者来说，通过配合手术，对术中可能出现的问题做好充分准备后，再开始独立操作，能够极大地缩短学习时间并快速提高手术水平。

在目前耳郭再造术式已经较为成熟，手术效果较为确定且短时间内难有很大突破的情况下，如何在其他方面做出改进，提升患者对手术的整体满意度，还有许多工作有待进行，如肋软骨切取手术的微创方法、手术切口的精细缝合以减轻瘢痕、软骨利用程度最大化的支架雕刻方案、再造耳郭残存毛发的去除等方面，均存在改进的余地[14-15]。已有文献报道[16]，采用内镜的方法行自体肋软骨切取，仅需在脐部打孔即可完成，与传统手术直视下切取软骨相比，创伤更小，患者接受度更高。

在开始学习新的手术操作时，学习曲线的“攀升”过程难以避免，而对于手术各个步骤进行详细的分析及经验归纳总结，不仅对于年轻医师尽快掌握手术技术有所帮助，且对于缩短手术时间，优化手术流程均具有重要意义。

[1] 张如鸿. 全耳再造的历史回眸及未来展望[J]. 中国美容整形外科杂志, 2011,22(2):65-67.

[2] Osorno G. A 20-year experience with the Brent technique of auricular reconstruction：pearls and pitfalls[J]. Plast Reeonstr Surg，2007,119(5):1447-1463.

[3] Chauhan DS, Guruprasad Y. Auricular reconstruction of congenital microtia using autogenous costal cartilage: report of 27 cases[J]. J Maxillofac Oral Surg, 2012,11(1):47-52.

[4] Im DD, Paskhover B, Staffenberg DA, et al. Current management of microtia: a national survey[J]. Aesth Plast Surg, 2013,37(2):402-408.

[5] Margulis A, Billig A. Microtia and autogenous reconstruction of the ear: an overview and evaluation of 40 cases[J]. Rev Bras Cir Craniomaxilofac, 2011,14(2):80-85.

[6] 董立维, 郭树忠, 王 璐, 等. 自体肋软骨切取手术设计与操作要点[J]. 中华耳科学杂志, 2013,11(4):488-492.

[7] 宋晓冬, 何乐人, 吕长胜. 肋软骨的影像学检测及在整形外科中的应用[J]. 中华整形外科杂志, 2013,29(1):77-80.

[8] Windfuhr JP, Chen YS, Güldner C, et al. Rib cartilage harvesting in rhinoplasty procedures based on CT radiological data[J]. Acta Otolaryngol, 2011,131(1):67-71.

[9] Calloway EH, Chhotani AN, Lee YZ, et al. Three dimensional computed tomography for evaluation and management of children with complex chest wall anomalies: useful information or just pretty pictures[J]? J Pediatr Surg, 2011,46(4):640-647.

[10] Turk F, Kurt AB, Saglam S. Evaluation by ultrasound of traumatic rib fractures missed by radiography[J]. Emerg Radiol, 2010,17(6):473- 477.

[11] Zhang X, Diao JS, Guo SZ, et al. Wedge-shaped excision and modified vertical mattress suture fully buried in a multilayered and tensioned woundclosure[J]. Aesthetic Plast Surg, 2009,33(3):457-460.

[12] 申玉琴, 宋百灵, 梁怡虹. 外科手术患者切口感染的相关因素分析及对策[J]. 中华医院感染学杂志, 2014,24(1):141-143.

[13] 高 静, 李玉芝, 边立芳. 全身麻醉术中体温管理的临床意义[J]. 现代预防医学, 2011,38(23):5031-5033.

[14] 潘 博, 蒋海越, 庄洪兴, 等. 三维自体肋软骨耳廓支架的构建和应用[J]. 中华整形外科杂志, 2009,25(3):161-164.

[15] 黎德燕, 刘玉生. 皮肤扩张期间的激光脱毛治疗[J]. 中国美容学, 2010,19(10):1513-1514.

[16] Ching WC, Hsiao YC. Transumbilical endoscopic costal cartilage harvesting: a new technique[J]. Ann Plast Surg, 2014,72(4):423-427.

Surgicalprocedureofautologouscostalcartilageharvestforearreconstructionandanalysisofrelevantissues

DONGLi-wei,GUOShu-zhong,WANGLu,etal.

(InstituteofPlasticSurgeryofXijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China)

ObjectiveTo investigate the surgical procedure of autologous costal cartilage harvest for ear reconstruction and analyze the relevant issues, in order to set up a standard operation procedure.MethodsFrom March 2013 to Feburary 2014, totally 403 patients with autologous costal cartilage harvest for ear reconstruction were reviewed. Palpation of the target costal cartilage and suitable surgical instrument were important for an appropriate approach of incision. Sequence of harvest should be determined by the procedure of ear reconstruction. Aesthetic suture technique was introduced for wound closure.ResultsAll the patients

good wound healing, and were satisfied with minimized and aesthetic sutured incision. Appropriate sequence of harvest reduced the total time of surgery.ConclusionDetailed evaluation of target costal cartilage and suitable surgical instrument were important to minimize the incision, which with the combination of aesthetic suture technique led to good degree of satisfaction of patient. Emphasizing the sequence of harvest could significantly reduce the time cost of surgery.

Ear reconstruction； Autologous costal cartilage harvest; Surgical procedure

710032 陕西 西安,第四军医大学西京医院 全军整形外科研究所

董立维(1985-)，男，河北人，主治医师，硕士.

郭树忠,710032,第四军医大学西京医院 全军整形外科研究所,电子信箱：shuzhong@fmmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.08.007

R622

A

1673-7040(2014)08-0465-03

2014-03-17)