局部角形穿支皮瓣的临床应用

翁晓娟, 李小静, 宁金龙, 李心怡

皮瓣修复

局部角形穿支皮瓣的临床应用

翁晓娟, 李小静, 宁金龙, 李心怡

目的探讨局部角形穿支皮瓣在修复全身各处软组织缺损中的临床疗效。方法本组共26例患者。缺损面积为1.0 cm×2.0 cm～13.0 cm×13.0 cm，根据缺损面积形状在其邻近周围用多普勒血流探测仪探测穿支血管，设计不同大小的角形穿支皮瓣带蒂转移，Ⅰ期修复缺损，供区直接缝合。结果26例皮瓣均成活。10例面部切口均Ⅰ期成活，1例躯干供瓣区少许切口裂开，2例四肢皮瓣远端淤血，表皮剥脱均经短期内换药后愈合。结论局部角形穿支皮瓣带蒂转移可灵活应用于全身各处软组织缺损的修复。皮瓣设计成角形易于旋转和推进，穿支血管可确保皮瓣的成活率，在修复局部软组织缺损中有着良好的应用前景。

角形皮瓣； 穿支皮瓣； 皮瓣修复

皮瓣学在整形美容外科手术中一直占据主导地位，如何提高皮瓣的应用范围和皮瓣的成活率一直是众多学者重点研究的方向。随着学科的发展，在确保手术成功同时要求尽可能减小供区损害，增加受区功能外观的恢复成为新一阶段的研究目标，“穿支皮瓣”概念的提出和推广应用便是这一阶段的产物。而设计带穿支血管为蒂的牛角形穿支皮瓣在修复邻近部位软组织缺损中应用更加灵活，手术成功率高，且术后受区色泽良好，供区可直接拉拢与皮瓣远端Y形缝合。自2011年7月至2014年7月，我们通过设计局部角形穿支皮瓣移植修复面部、四肢、躯干等各处缺损26例，取得了良好的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共26例。男性17例，女性9 例；年龄 25～70岁，平均46.5 岁。面部10例 (肿瘤5例，色素痣5例)，四肢10例(肿瘤2例、外伤后创面8例)，躯干部6例(肿瘤1例，压疮4例，色素痣1例)。软组织缺损面积为1.0 cm×2.0 cm～13.0 cm×13.0 cm。

2 手术方法

2.1 术前设计 采用多普勒超声血流探测仪或高频超声在缺损周围皮肤较正常部位探测穿支动脉浅出点并标记。根据穿支血管的分布、局部皮肤松弛度及皮纹走向等设计牛角形皮瓣，缺损部位为皮瓣头端，头端皮瓣宽度稍大于缺损宽度1.0～2.0 cm，长度不小于缺损长度2～3倍，皮瓣范围内尽可能包含1、2支或以上的穿支血管，防止术中分离血管意外受损。

2.2 受区的准备及处理 术前备皮。压疮及外伤创面常规清创深至正常深筋膜层，骨外露创面予凿平骨突起面；已确诊恶性肿瘤创面予原则性扩大切除后，蒸馏水冲洗；对于部分污染严重、坏死组织清除不彻底者可予VSD负压吸引技术1～2周，待创面感染控制或有新鲜肉芽长出后再拟行手术。

2.3 皮瓣的制备 清创后按术前设计线紧靠创面切开，根据创面组织缺损层次沿皮瓣弓形侧及凹陷侧切开皮肤至深筋膜层，直视下，由皮瓣头端向尾端深筋膜锐性分离，寻找并保护好要保留的较粗大穿支血管及其周围的纤维血管网组织，皮瓣的中央段皮下组织蒂尽可能少于1/3,保证皮瓣有足够的活动度，无张力下达到旋转、推进覆盖创面。为防止皮瓣与深筋膜撕脱分离，术中可缝合数针与皮肤固定，穿支血管蒂不宜锐切，显露寻见而止。皮瓣切取完毕后，将皮瓣向缺损区旋转推进，保留皮瓣头端宽大的呈弧形杯状突出的两侧三角瓣，将相对的缺损处皮下松解后切开，与其相嵌插Z形缝合，闭合缺损，其两侧缘分层缝合，皮下用4-0可吸收线缝合，注意避免进针过深，勿将皮瓣下穿支血管缝扎而影响其血运，观察血运良好后，将皮肤全层间断缝合。供区直接拉拢与皮瓣远端成Y形缝合，若供区张力过大，如足底、小腿等处，仍可加用切取小型角形瓣旋转推进封闭供区，躯干及四肢皮瓣较大部位均放置自制负压吸引管，伤口内常规予以庆大霉素冲洗，适当加压包扎。如对少数门诊患者，小腿部位弹力绷带包扎，可行走回家休息，术后门诊随访，观察换药。

2.4 术后护理及随访 根据创面药敏培养结果，术前30 min使用抗生素，术后静脉输入抗生素2～3 d，休息位抬高患肢，置负压引流管，记录引流量。待引流液5～8 ml时，即可拔出负压管，术后第3天换药，观察皮瓣血运情况，若无异常，面颈部于术后第7天、躯干部于术后第10～12天，四肢于术后第14天均可出院，出院后第1、3、6、12个月分别门诊随访，观察皮瓣供受区功能外观的恢复情况 。

3 结果

本组所有皮瓣均成活，其中，10例面部均Ⅰ期成活，1例躯干切口裂开经换药后愈合，2例四肢皮瓣远端淤血，换药后Ⅱ期愈合。

4 典型病例

例1，患者女性，48岁，右下睑新生物1年，伴破溃出血3个月余。门诊拟“右下睑色素性基底细胞癌”收入院。专科检查右下睑新生物大小约1.5 cm×2.5 cm，形状不规则，呈红褐色，侵及下睑缘，拟行扩大切除+右下睑角形穿支皮瓣转移修复。术前多普勒血流探测仪探测颞眶侧眶动脉穿支血管浅出点，标记新生物扩大切除范围，设计颞侧外眦处角形皮瓣；距瘤体缘2～3 mm全层切除下睑，病理送检，病损累及睑结膜，下睑板3 mm，并按张氏法形成下睑穹窿结膜肌蒂睑板复合瓣向下睑缘推进修复睑缘缺损，睑缘睑板对位缝合固定。按设计线切开皮瓣于颞筋膜下眼轮匝肌筋膜上分离，使其完全分离后，于角形皮瓣近端掀起向远端分离，保留可见穿支血管，将其向缺损区旋转推进覆盖创面，同时切取睑结膜瓣推进形成下睑缘；术后适压包扎，术后第7天拆除缝线，术后14 d回访，功能和外形满意(图1)。

例2，患者女性，31岁，行隆突性皮纤维肉瘤切除术，1年后复发。入院时查体见腹壁剑突下可及大小约3.0 cm×2.0 cm的肿块，活动度较差，呈分叶状。术前采用多普勒探查肿块周围皮瓣穿支血管位置、外径及血液流速，并作标记，以肿块下缘为皮瓣头端设计约7.0 cm×14.0 cm角形穿支皮瓣修复，其瓣内保留3支穿支血管。术后放置负压引流，5 d后拔出，皮瓣成活良好，1个月后门诊随访，皮瓣外形良好(图2)。

5 讨论

5.1 角形穿支皮瓣的应用背景 1987年，GI Taylor和JH Palmer首次提出皮肤穿支的概念，并标记出374支平均口径为0.5 mm的穿支血管浅出点。杨大平和唐茂林[1]通过对10具新鲜尸体的解剖发现，人体共有440支穿支供应皮肤，平均口径为0.7 mm，广泛分布于头面颈、躯干、四肢等处。1989年，I Koshima等最早提出穿支皮瓣的概念，首先报道了以肌皮穿支血管为蒂的游离皮瓣修复腹股沟缺损和舌缺损，之后穿支皮瓣在临床上被广泛应用。能行游离移植的穿支皮瓣供区仅固定的几个部位，相对限定，携带特定的穿支血管，对供区的损伤亦较大,而且对受区供血管要求也较高，血管显微吻合后的成活率也是不定因素。因此，相对简单的穿支皮瓣带蒂转移在修复软组织缺损中越来越受重视[2-5]。 根据临床应用经验来说，缺损不论在身体的任何位置，只要组织周围存在穿支血管，便可以自由的选择和设计穿支皮瓣来修复缺损[6-9]。带蒂穿支皮瓣的局部设计与其深层结构及主干血管无关，仅取决于穿支血管的位置和穿支的数量[10]。若皮瓣包含超过2条可靠血管，为保留穿支血管，防止因过度牵拉造成血管撕裂或痉挛，皮瓣的转移方式将受到一定的限制。在设计皮瓣时，可根据软组织缺损的解剖位置及范围将皮瓣设计为大小不同的牛角形[11-13]，牛角形皮瓣近端较宽，两侧均为弧线形，分为凹侧与凸侧，凸侧较长，以穿支血管为轴点旋转后，弧线较长的凸侧可旋转覆盖至创面最远端，凹侧以推进为主，覆盖至创面横轴的近端，角形皮瓣的远端与供区残余创面呈双V形，直接拉拢后Y形缝合关闭供区，减小了皮瓣的张力。对于较大软组织缺损的创面，如躯干、臀部等，可考虑采用多个角形穿支皮瓣带蒂联合转移修复的方法，皮瓣数量上的增加，可以相应地减小单只皮瓣的面积，防止出现供区张力较大无法缝合的情况。

图1 角形皮瓣修复右下睑色素性基底细胞癌术后缺损前后对比 a.术前设计 b.掀起皮瓣并保留穿支血管 c.皮瓣修复缺损 d.术后14 d图2 角形皮瓣修复隆突性皮纤维肉瘤术后缺损前后对比 a.术前设计 b.切开皮瓣保留穿支血管 c.皮瓣修复创面d.术后1个月

Fig1 Comparison between preview and postveiw of defect after right Jianse primality basal cell carcinoma operation repaired with horn-shaped perforator flap. a. preoperative design. b. reservation of perforator vessel after flap lift. c. repair of defects with flap. d. postview at 14 days.Fig2 Comparison between preview and postveiw of defect after bulge of skin fibrosarcoma operation repaired with horn-shaped perforator flap. a. preoperative design. b. reservation of perforator vessel after flap lift. c. repair of defects with flap. d. postview at 1 month.

5.2 角形穿支皮瓣的优点及手术适应证 角形穿支皮瓣最主要的特征是设计的形状为角形，且携带穿支血管为蒂，制备过程中根据术前探测到的穿支血管，术中进行仔细剥离，显露可见穿支，并保留穿支血管，减少皮下组织蒂的面积，增加皮瓣的可移动性的同时使皮瓣的血运得以保证。角形穿支皮瓣具有以下优点：①可自由选择相对隐蔽供区，供区外形影响较小；②不切取肌肉，不损伤肌支神经，根据缺损范围及深浅灵活切取皮瓣，且多能保留深筋膜的完整性，继发损伤小；③可保留供区皮神经和浅静脉主干，对供区的感觉不造成损害；④避免了直线推进，弧形切口及愈合线减少瘢痕形成及挛缩的概率。适应证：根据手术部位的穿支血管分布规律，统计穿支位置，以指导临床设计。术前可结合影像学检查进一步探查血管分布情况，从而合理的设计邻近角形穿支皮瓣修复缺损组织。禁忌证：①手术或外伤等致供区血管损伤；②若缺损面积过大或周围可利用较完好的皮肤有限则不予考虑；③若供区穿支为细小血管更容易被牵拉或扭曲，也更容易发生血管痉挛，手术风险增大。

5.3 角形穿支皮瓣的手术注意事项 ①解剖学研究结果显示，不同患者穿支血管的浅出点和口径大小存在着一定的差异，术前采用Doppler血流探测仪探查周围皮肤穿支动脉分布情况，条件允许时可探查并标记穿支搏动在体表的投影点，根据标记点设计皮瓣，皮瓣内至少包含1个以上穿支；②设计皮瓣宽度一般不少于缺损宽度，长度约为缺损长度的3倍左右；③切开皮瓣两侧皮肤，均分离至深筋膜层，若在旋转推进时张力过大，可尽量沿凸侧分离；④穿支血管的分离过程要求细心、耐心，深筋膜层与皮肤固定数针以防止撕脱，分离皮瓣皮下组织蒂时应尽量少于皮瓣面积的1/3，边缘处较小穿支可切断止血，较大穿支分离寻见即止，应保护好穿支血管及其周围血管网状纤维筋膜组织，以增加皮瓣旋转的自由度，又能防止穿支血管受牵拉，同时利于增加皮瓣血运和静脉回流；⑤术中电凝止血，并放置负压引流管引流，防止皮下积液。临床应用时必须从客观实际出发，充分考虑患者的利益，严格掌握适应证，灵活运用[14]。

综上所述，角形穿支皮瓣可灵活应用于全身各处局部软组织缺损的修复。在术区周围利用多普勒超声血流探测仪探测到皮肤穿支血管的前提下，可根据术区的解剖位置、术区皮肤松弛度、皮纹走向及受区范围，灵活设计不同方位、不同大小的穿支皮瓣。皮瓣可采用单纯旋转、推进或旋转推进同时进行的方式覆盖软组织缺损区。牛角形的设计具有增大旋转幅度，减少术后瘢痕挛缩的可能性等优点；穿支血管的存在保证了皮瓣的成活率，局部组织的应用保证了患者对受区术后功能外观的满意度，同时不切取供区肌肉和神经，不损害供区外观和功能，是一种值得在临床上推广应用的修复方法。

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Clinicalapplicationofthelocalplantarhorn-shapedperforator-flaps

WENGXiao-juan,LIXiao-jing,NINGJin-long,etal.

(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,TheFourthHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230021,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of the plantar horn-shaped perforator flaps on repair of the soft tissues defects.MethodsA total of 26 patients with soft tissue defects in the trunk and the extremities were treated with the local plantar horn-shaped perforator-flaps in which caused by tumor, pressure, sores, trauma. For 1.0 cm×2.0 cm to 13.0 cm×13.0 cm soft tissue defects, flaps were selected based solely on preoperative Doppler mapping in areas adjacent to soft-tissue defects.ResultsAll the flaps survived completely without any complications except one with slight disruption in the trunk and 2 cases with congestion and exfoliation in the distal end of flap which were healed after dressing.ConclusionThe local plantar horn-shaped perforator flaps can be used for repairing soft tissue defects throughout the entire body. The plantar horn-shaped still allowed sufficient movement either as a rotation or advancement flap or as a combination of both, also have good application value and clinical effect in repairing soft tissue defects.

Horn-shaped flap; Perforator-flaps; Flap repair

230021 安徽 合肥，安徽医科大学第四附属医院 烧伤整形科(翁晓娟)；安徽医科大学第一附属医院 整形外科(李小静，宁金龙，李心怡)

翁晓娟(1985-),女，安徽六安人，住院医师，硕士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.11.002

R628

A

1673-7040(2014)11-0644-04B

2014-10-14)