咬肌神经口内入路的应用解剖学研究

杨 涛, 李 俊, 张 红, 丁 炯

颌面外科

咬肌神经口内入路的应用解剖学研究

杨 涛, 李 俊, 张 红, 丁 炯

目的进一步探讨从口内入路咬肌神经的解剖方式和毗邻关系特点，为临床行咬肌神经切断手术提供解剖学基础。方法将甲醛固定12个月以上的12具成年尸头标本，从标本中部矢状劈开，共23侧，去除头面部皮肤及皮下组织，显露咬肌，将咬肌下端止点自下颌骨剥离，在颧骨的咬肌前缘和后缘锯断颧骨，将咬肌瓣向后上翻转，显露咬肌间隙，精细分离咬肌神经干进入咬肌处和在肌肉内的走行，测量相应数据，并进行统计学分析。结果咬肌神经在咬肌内侧，自颞肌腱后缘进入咬肌间隙后，在咬肌筋膜下走行，逐渐进入肌肉深层，走行约(8.86±3.07) mm后，多数分为前后2支主干，并与咬肌血管伴行。咬肌神经自颞肌腱后缘穿出点到神经分叉点距离为：左侧(9.84±2.88) mm，右侧(7.88±3.08) mm；咬肌神经自颞肌腱后缘绕出点到咬肌颧骨附着点前缘距离为：左侧(56.14±3.33) mm，右侧(56.23±4.35) mm；咬肌神经自颞肌腱后缘绕出点到下颌切迹最低点距离为：左侧(12.70±2.51) mm，右侧(11.30±3.31) mm；咬肌神经绕出颞肌腱点距下颌支前缘凹陷处距离为：左侧(38.09±5.00) mm，右侧(36.48±5.32) mm。进行统计学分析，比较左侧和右侧咬肌神经与各解剖点的距离，其差异无统计学意义。结论咬肌神经走行较稳定，周围有典型的解剖标记，口内入路显露咬肌神经可行，可以设计口内入路咬肌神经切断手术。

咬肌神经； 口内入路； 解剖学

近代东方女性以卵圆形的面形为美，并有追求小脸的趋势，而缩窄面形的横向距离已经成为当下美容整形的主要治疗项目。由于咬肌是影响下面部宽度的重要因素，因此，缩小咬肌成为美容整形中重要的项目之一[1]。肉毒毒素治疗咬肌肥大是目前的主要方法[2-3]，但6个月后咬肌逐渐恢复，求美者需要反复注射，治疗费用昂贵。由于咬肌的血液供应丰富，部分切除可伴发术中出血、面神经分支损伤、双侧不对称等并发症的发生[4]。而咬肌的出血可通过肌肉间隙渗到气管周围压迫呼吸道，引起窒息，因此，咬肌在下颌角截骨术中或术后是否进行处理，目前仍有争议[5]。国外有学者主张下颌角截骨后，咬肌不予处理[6-8]。自2011年1月至2013年12月，我们设立此研究，希望通过此课题能为设计口内入路的咬肌神经切断手术提供技术支持，以建立安全有效并持久的缩小咬肌的手术方法。

1 实验材料

12具成年尸头均来自南京医科大学基础医学院人体解剖学系。所有尸头均用甲醛固定12个月以上。

2 实验方法

从标本中部矢状劈开，去除头面部皮肤及皮下组织，显露咬肌，将咬肌下端止点自下颌骨剥离，在颧骨的咬肌前缘和后缘锯断颧骨，将咬肌瓣向后上翻转，精细分离咬肌神经干进入咬肌处，及其在肌肉内的走行，用游标卡尺测量咬肌神经自颞肌腱后缘绕出点A至神经分叉点B的距离，咬肌神经自颞肌腱后缘绕出点A到咬肌颧骨附着点前缘C的距离，咬肌神经自颞肌腱后缘绕出点A到下颌切迹最低点D的距离，咬肌神经自颞肌腱后缘绕出点A到下颌支前缘凹陷处点E的距离。对该区的重要结构进行测量；对某些特殊的结构进行必要的拍照。所得数据进行t检验统计学分析(图1)。

3 结果

3.1 口内入路咬肌神经的组织层次 口内入路咬肌神经的组织层次是口腔黏膜、黏膜下组织、颞肌肌肉和肌腱、咬肌的内侧肌膜、咬肌及其伴行血管。

3.2 咬肌神经主干的毗邻关系 咬肌的神经由下颌神经前干发出，然后从翼外肌上缘与蝶骨大翼颞下浅出，绕颞肌腱后方后,走行在咬肌间隙内，经下颌切迹上方在咬肌的后缘上端浅、中层间进入咬肌并在肌肉内分支后，多数分为前后2支主干。神经主干在咬肌间隙解剖定位：①咬肌神经绕出颞肌腱点A距第1支分支B的距离为左侧(9.84±2.88) mm、右侧(7.88±3.08) mm；②咬肌神经自颞肌腱后缘绕出点A到咬肌颧骨附着点前缘C的距离为左侧(56.14±3.33) mm、右侧(56.23±4.35) mm；③咬肌神经自颞肌腱后缘绕出点A到下颌切迹最低点D的距离为左侧(12.70±2.51) mm、右侧(11.30±3.31) mm；④咬肌神经绕出颞肌腱点A距下颌支前缘凹陷处点E的距离为左侧(38.09±5.00) mm、右侧(36.48±5.32) mm。左侧和右侧比较，咬肌神经绕出颞肌肌腱处A至上下支分叉处B的距离，差异无统计学意义(t=1.47,P=0.15)；咬肌神经绕出颞肌肌腱处A至咬肌于颧骨附着处前缘C的距离，差异无统计学意义(t=0.05,P=0.95)；咬肌神经绕出颞肌肌腱处A至下颌切迹最低点D的距离，差异无统计学意义(t=1.12,P=0.27)；咬肌神经绕出颞肌肌腱处A至下颌支前缘凹陷处E的距离，差异无统计学意义(t=0.74,P=0.46)。

4 讨论

临床上针对面部轮廓整形的方法很多[9-10]，咬肌的缩小是下面部整形的主要项目，临床上常用肉毒毒素治疗咬肌肥大[11]，但肉毒毒素疗效维持时间只有6个月，近年来相关的长效治疗方法也在不断地探索中。有学者已经开展选择性小腿腓肠肌神经的选择性切断临床工作[12]。黄进军等[12-13]采用选择性神经切断的原理和手术方法解决了咬肌肥大的问题，并已经进行了相关的动物实验，建立动物模型。从口内入路切断咬肌神经是美容手术的基本原则[14]。但咬肌神经位置较深，临床手术中显露困难，故进行口内入路咬肌神经解剖研究，探究咬肌神经和周围相邻组织结构的关系十分重要。我们在相对容易显露的咬肌间隙内进行咬肌神经的解剖，选择了咬肌神经绕出颞肌肌腱处、上下支分叉处、咬肌于颧骨附着处前缘、下颌切迹最低点、下颌支前缘凹陷处为相关参照点进行测量而得到相应的解剖关系。实际手术中在下颌骨升支前缘处切开黏膜，显露下颌骨升支，下颌骨升支和咬肌之间的咬肌间隙内分离到颞肌腱后缘处，在距离下颌支前缘凹陷处距离为(37.25±5.11) mm处仔细寻找，应该可以较易找到咬肌神经，并可分离出约10.00 mm的神经，将其部分切除，可长期有效地改善咬肌肥大。

图1 左侧咬肌区咬肌神经所处位置测量方法示意(A∶咬肌神经自颞肌腱后缘绕出点；B∶神经分叉点；C∶咬肌颧骨附着点前缘；D∶下颌切迹最低点；E∶下颌支前缘凹陷处)

Fig1 The measuring method of superficial layers in masseteric region of the left face (A∶trailing edge of temporal tendon; B∶masseter nerve branching point; C∶leading edge of masseter zygomatic attachment point; D∶mandibular notch; E∶mandibular ramus front cavity).

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Appliedanatomyoftheintraoralapproachformasseternerve

YANGTao,LIJun,ZHANGHong,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,NanjingMaternityAndChildHealthCareHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210004,China)

ObjectiveTo further explore the intraoral anatomy of masseter nerve and adjacent tissues, providing anatomical basis for masseter nerve amputation in masseter hypertrophy therapy. Methods: 12 adult cadaver specimens was fixed in formalin for over a year. The specimens were sagittal split from the middle. 23 sides was got and removed the skin and subcutaneous tissue on the head and face. Masseter muscle was exposed. Masseter bottom was peeled from the mandible.MethodsMalar bone was sawed off at the leading and trailing edges of masseter muscle. Masseter space was exposed by flipping masseter disc backwards. The position where masseter nerve trunk gets into the masseter muscle was finely separated. The shape of masseter nerve trunk in the masseter muscle was carefully separated. The measurement data was statistically analyzed.ResultsMasseter nerve was on the inside of the masseter muscle, getting into the masseter space from the trailing edge of temporal tendon, going through the masseteric fascia, gradually deep into the muscle. About (8.86±3.07) mm going through the masseteric fascia, two masseter nerve branches was formed, paralleling with the masseter blood vessels. The distance between the trailing edge of temporal tendon and the masseter nerve branching point was left side (9.84±2.88) mm, right side (7.88±3.08) mm. The distance between the trailing edge of temporal tendon and leading edge of masseter zygomatic attachment point was left side (56.14±3.33) mm, right side (56.23±4.35) mm. The distance between the trailing edge of temporal tendon and the mandibular notch was: left side (12.70±2.51) mm, right side (11.30±3.31) mm. The distance between the trailing edge of temporal tendon and the mandibular ramus front cavity was: left side (38.09±5.00) mm, right side (36.48±5.32) mm. Left and right facial masseteric nerve comparision of distances between masseter nerve and respective anatomical point was not significantly different.ConclusionThe shape of masseter nerve is stable, surrounded by typical anatomical landmarks. Thus the intraoral approach to expose masseter nerve is feasible, that can be designed for masseter nerve amputation in masseter hypertrophy.

Masseteric Nerve; Intraoral Approach; Anatomy

南京市医学科技发展基金资助项目(YKK10034)；南京医科大学科技发展基金资助项目(2012NJMU190)

210004 江苏 南京，南京医科大学附属南京妇幼保健院 医疗美容科(杨 涛,李 俊);南京中医药大学 基础医学院(张 红,丁 炯)

杨 涛(1973-)，男，江苏南京人，副主任医师，硕士.

李 俊，210004，南京医科大学附属南京妇幼保健院 医疗美容科，电子信箱：drlijun123@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.11.009

〗R782.2

A

1673-7040(2014)11-0666-03

2014-10-10)