直肠癌腹腔镜治疗与传统开腹手术治疗的对比研究

广东省高要市人民医院（526040）高小尚 黎艳娟 刘佳 李江波

直肠癌的临床治疗一般以手术为主，而在手术方法的选择上目前还存在争议性。自从1991年首次将腹腔镜技术应用于直肠手术以来，其应用也越来越广泛[1]。为了明确腹腔镜技术与传统开腹手术在临床治疗中的效果对比，我们选取了自2010年1月～2013年4月在我院行直肠癌根治术的67例患者病历进行了回顾分析，评价两种手术方法的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 135例患者中行腹腔镜手术32例，开腹手术35例。患者均经影像学，直肠镜检以及病理学检查，明确诊断与病理分期，肿瘤距离肛门均大于或等于5cm，均保留肛门。两组患者的临床资料相近，没有统计学差异（P＞0.05）。见附表1。

1.2 手术方法 两组手术均严格遵循无瘤原则，由具备多年直肠癌手术经验的同一团队完成。

1.2.1 腹腔镜手术 患者取改良膀胱截石位，全麻后建立气腹。脐环上缘进入腹腔镜，右髂棘水平的腹直肌外侧缘为主要操作入口。置入操作器械后逐层分离组织行手术操作，断扎肠系膜下血管根部血管、清扫淋巴结范围及游离直肠系膜，用强生的腔镜用切割缝合器切断预切直肠，在右下腹Truca孔延长切口约5cm，将直肠提拉出腹外，切断预切乙状结肠，在乙状结肠断端放入钉座，回纳腹腔，最后用强生圆头吻合器吻合乙状结肠与直肠剩余部分，术后常规放置引流及后期处理[2]。

1.2.2 开腹手术 按照传统术式全麻后开腹，逐层分离组织，结扎肠系膜下血管根部血管、清扫区域淋巴结、游离直肠系膜，距肿瘤下缘远侧2～3cm打断直肠，切断预切乙状结肠，完整切除病变部位、用强生圆头吻合器吻合乙状结肠与直肠剩余部分，关闭切口后期处理同腹腔镜手术。

1.3 观察指标 由四名资深护理人员全程监控，记录两组患者的手术时间、术中出血量、并发症发生率、术后肠道功能恢复时间、患者满意率、住院时间。

1.4 数据统计 将收集到的资料应用SPSS13.0统计软件进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。计量资料行t检验，计数资料行χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较 将两组患者手术时间、术中出血情况统计，具体数据见附表2。从附表2中可以看出，腹腔镜组手术时间长于开腹手术组，但术中出血量少于开腹手术组，两项指标差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者术后情况比较 两组患者术后肠道功能恢复时间、患者满意率、住院时间情况统计数据见附表3。术后各项指标腹腔镜组明显优于开腹手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者并发症及肿瘤转移发生情况比较 比较患者近期并发症包括肺部感染、切口感染、吻合口漏的情况，所有病例随访至2013年11月底，对比远期并发症包括性功能障碍、切口种植转移和远处转移的情况，除切口感染发生率腹腔镜组优于开腹手术组（P＜0.05），其他情况两种手术方法没有显著差异性（P＞0.05）。例数统计及P值见附表4。

3 讨论

虽然开腹手术仍是治疗结直肠癌的主要方法，但是自1991年Jacobs首次报道成功施行腹腔镜微创手术方式切除结肠以来，使得微创技术在结直肠手术中得以运用有了一个里程碑意义的变化，微创技术在结直肠外科领域逐渐开展，腹腔镜结直肠癌手术的围手术期安全性已经得到了多项随机临床试验的论证。其治疗优势包括术中局部解剖结构清晰、出血少，术后疼痛轻、胃肠功能恢复快，出院早以及机体免疫功能更好地保存等方面。然而运用腹腔镜技术治疗直肠癌过程中，对于根治性问题、戳创口和/或切口种植问题以及局部复发问题的争议和看法一直存在。

应用腹腔镜治疗直肠癌是近年发展起来的新技术，其具有损伤小、出血量少、患者痛苦少等微创手术的优点。随着其应用的广泛，随之而来的争议也越来越多。质疑的重点集中在与传统开腹手术相比，腹腔镜手术的淋巴结清扫程度、肿瘤切除的完整性和疗效以及手术方式本身的安全性等方面。Lacy等报道了经腹腔镜的直肠癌根治术在远期疗效方面与传统手术并没有差异[3]。但是对于患者在手术开始至术后出院这一短期时间内，两种手术方法疗效的对比研究目前没有太多的报道。

腹腔镜的主要结构为光源和镜头，通过冷光源的照明，镜头的摄像机将采集到的图像传输至显示器上，从而使手术者能够清晰地看到手术局部视野的组织情况。还可以通过调整镜头，获得不同视角下的图像，和普通开腹手术相比，视野的清晰度明显提高，可以在较小的范围内进行更加精细的操作。最近几年来随着科技的进步，腹腔镜配套的相关设备也越来越精密，尤其是与手术相关的超声刀、吻合器的普遍应用，也使外科手术越来越向微创手术的方向发展[4]。

此外，随着操作的精准化，在腹腔镜手术过程中对周围组织的损伤也大大减小。在直肠癌根治术中，由于减小了对周围血管和自主神经的损伤，术后出血、尿潴留、性功能障碍等并发症也相应的减少。腹腔镜手术与传统手术相比创口明显减小，患者的疼痛和伤口愈合时间也减小。林毅等还报道，直肠癌的腹腔镜根治术能够保护患者的免疫系统，尤其是非特异性免疫细胞，这在肿瘤术后患者的恢复和防止肿瘤的复发方面具有非常重要的意义[5][ 6]。

本研究的统计结果显示，在直肠癌的手术过程中，腹腔镜组患者的出血量较开腹手术患者少，手术时间较开腹手术长，两项指标P＜0.05差异均有统计学意义。出血量的减少对患者后期伤口愈合和免疫力的恢复有积极的作用。而手术时间主要取决于手术者的操作，随着操作者熟练度的提高，腹腔镜的手术时间可以进一步缩短。在手术结束后至患者出院这一段时间，综合评价肠道功能恢复时间、患者满意率和住院时间，腹腔镜患者都明显优于开腹手术患者。考虑其主要原因还是腹腔镜对组织的损伤较小，肠道功能受到的干扰也较小。伤口小对患者来说所承受的痛苦会减轻，同时也减少了住院的时间。

附表1 两组患者一般情况比较

附表2 两组患者术中情况比较（±s）

附表2 两组患者术中情况比较（±s）

?

附表3 两组患者术中情况比较（±s）

附表3 两组患者术中情况比较（±s）

?

附表4 两组患者并发症及肿瘤转移发生情况比较（n）

对于部分临床工作者认为腹腔镜手术的限制性，我们也做了对照研究。从统计结果来看，相比传统开腹手术，腹腔镜手术的并发症和肿瘤转移的发生率并没有增加，切口感染发生率明显降低。Silecchia[7]等统计意大利腹腔镜治疗中心5年内手术肿瘤的复发率，在0～0.2%之间，与传统开腹手术的复发率并没有显著差异。我们的研究也证实，两种手术方法的肿瘤转移率差异没有统计学意义。目前大多数人认为，肿瘤转移率的高低主要取决于手术者的手术操作，熟练精准的操作可以降低转移率。所以早期操作的不熟练可能导致部分肿瘤清除不够彻底，而随着腹腔镜应用的广泛展开，这个问题已经得到了解决。但是，腹腔镜直肠癌手术还是有其局限性。对于Ducks C期较重的患者，肿瘤已经浸润盆腔需行扩大根治术，以及Ducks D期肿瘤已经有远处转移，周围器官浸润或有广泛粘连者并不适用[8]。以上情况如果应用腹腔镜可能会由于手术视野不够清晰而造成肿瘤清理不彻底，术中发生出血难以控制等，依旧以传统开腹手术效果较好。

综上所述，腹腔镜相比传统开腹手术有其独特的优越性。治疗效果好且对患者的损伤也较小，减少了患者的住院时间，患者满意度高。在严格掌握其应用范围的情况下，值得推广使用。