关于北京市公立医院改革试点工作的探索与研究

张晓岚 程 薇

1.北京积水潭医院财务处，北京100035；2.北京中医药大学管理学院，北京100029

关于北京市公立医院改革试点工作的探索与研究

张晓岚1程 薇2▲

1.北京积水潭医院财务处，北京100035；2.北京中医药大学管理学院，北京100029

北京市公立医院从2011年起先后开展六项医改举措，五家试点医院医事服务费改革的分批实施将医改带入深水区。根据《北京市公立医院改革试点调查评估实施方案》及北京市医院管理局对外公开数据显示改革初见成效，而医改中出现的问题则成为下一步医改工作的重点。现行医改问题主要集中在药品加成平移过程中，药品管理成本需要相应的补偿机制；医保资金总额测算和结余分配的完善；制订符合市场经济规律新医疗服务价格体系，合理体现医生知识劳动价值；继续深化现代化医院精细化管理理念，加强医院全成本核算，为深化医改奠定良好的基础环境。

公立医院改革；医事服务费；医保预付总额；医疗服务价格；成本核算

1 北京市公立医院改革的方案与思路

作为汇集全国高精尖医疗资源，就诊患者数量大、来源广的北京市公立医院，其改革的结果对新医改成败起着至关重要的作用。北京市公立医院改革的总体思路是本着减轻患者负担、提高医疗卫生服务效率、促进人民群众健康的总原则，试点探索“两个分开，三个机制”，重点实施六项医疗改革试点工作：即“医疗法人治理运行机制”、“财政价格补偿调控机制”、“医保资金总额预付制”、“按病种分组付费”、“取消药品加成，增设医事服务费”及“服务模式创新”，将医改积极稳妥有序地推进，处理好患者、医院、医保三方利益关系，建立综合改革政策联动[1]。

2012年推出的建立医事服务费制度改革正式将北京市公立医院改革推向深水区。区别于其他省市建立药事服务费的做法，此次北京市医事服务费改革思路则是直接取消了药品加成，同时取消挂号费和诊查费，设置医事服务费，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。通过平移式医药分开，彻底破除以药养医机制[2]。

医事服务费的价格设定是在考虑医院功能定位、医疗保障基金承受能力、本地财政能力、城乡居民收入水平和对价格调整的承受能力等因素的基础上，结合2010年医院药品加成、挂号费和诊疗费收入情况，在基本不改变试点医院改革前收入水平的基础上，经过测算得出最终数据。具体实施方案是该项费用对本市患者施行医保定额报销40元，医保患者按医师职级支付2～60元不等；非医保患者支付42～100元不等[3]。

同时财政补助方式也以改革的方式逐步推行，由以前的按人头补偿的方式，转向按服务量补偿、绩效补偿，建立与“服务量和绩效考核挂钩”的财政补偿机制。而医事服务费与财政补助方式改革及医保预付机制的政策联动，通过改革强化公立医院医疗服务的公益性，使公益性成为公立医院绩效考核体系的核心，形成以公益性为目标的约束和激励机制。

2 现阶段北京市公立医院改革取得的成效

在试点公立医院实施了一系列改革措施后，尤其是医事服务费改革的实施，医改初见成效。通过对患者、医务人员、医院等不同纬度的调查评估，医改效果主要表现为患者负担减轻、医务人员收入提高、医院现代医疗管理体制建立、联动补偿机制建立和改善服务的积极性提升。

2.1 减轻患者就医成本，规范患者就医行为，提高患者满意度

A：我认为企业尝试智能化生产要考虑两点，第一，实现智能化生产的可能性，第二，现阶段是否真的需要智能化生产。很多企业存在一个认识误区，认为智能化一定是好的，于是投入大量资金购买智能化设备，但是收获甚少。企业进行智能化生产投资时，需要对整个行业有一个宏观的认知，再去考虑可能性，如果最后评估认为企业能够获得收益，方能进行智能化生产的投资。简单地说，首先要考虑能否“回本”，多久可以“回本”，这笔“生意”是否划算。其次要考虑投资的时机，太早太迟都不可以，不能人云亦云，要根据自己的能力、需要和可产生的经济效益去评判，是否进行智能化改造。

在取消15%药品加成和医保预付制的政策联动作用下，促使医院主动控制医药费用，规范医生合理用药，杜绝大处方，直接减轻患者就医成本。根据北京市医院管理局对五家试点医院调查得出，基本达到改革预期目标，其中平均医保患者药占比下降12.3%、次均费用下降21.7元、自付费用下降36%。而后根据2013年5月《北京市公立医院改革试点调查评估实施方案》中相关指标显示，试点医院患者次均药费同比下降幅度达到26.3%，如果排除原15%药品加成，也仍有近13%的药品费用降幅。

同时医事服务费的梯度设置也引导患者合理就医，分级就诊。改革后普通号和专家号的医事服务费差别明显拉开，知名专家号由原来最高14元变为100元，通过对几家试点医院的调查，患者不再像改革前习惯性的挂专家号，而是根据病情需要，合理选择医生级别，不再过度医疗，一点小病就到三甲医院就医，而是通过三甲医院普通号或者社区医院等更便捷、优惠的方式看病，避免对卫生医疗资源的浪费。医疗专家可以把更多的时间和精力投入到疑难杂症病患身上，对提高患者满意度方面也起到了积极的作用。

2.2 提高医务人员收入水平，提升医务人员工作积极性

“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞”是北京市公立医院改革的重要目标，医事服务费的设置一是为弥补医院因取消药品加成而减少的收入，二是体现医务工作者提供服务的价值。各试点医院结合医改政策，本着多劳多得、优绩优酬的原则，相应推出创新的绩效改革方案，对促进医务人员工作积极性起到了鼓舞作用，据《北京市公立医院改革试点调查评估实施方案》统计，试点期间各试点医院医务人员收入均有30%左右的升幅。

2.3 医院体制机制改革建设有突破

纵观国外医院公立医院体制改革现状，通过管办分离，有效界定了政府和公立医院的权利和利益界限，切实推动了国家转型和政府职能的调整。通过实施权利下放和分权改革的模式赋予了公立医院更大的自主经营权，经营者由于拥有了更多人事分配权和对绩效考核的加强，促成新的激励和约束机制，进而提高公立医院经营者的积极性，提高医院的运营效率。其中美国和俄罗斯公立医院改革最具有代表性。管办分开是美国公立医院改革的最大特色，政府不直接举办公立医院，而是间接监管公立医院。公立医院基本完成了自主化改革阶段，部分公立医院完成了法人化改造，具备完全法人自治权。俄罗斯不触及到产权改革，而是采用了分权改革，使权利下放，赋予公立医院更多的经营自主权，来实现政府职能的转换。

而此次北京市公立医院医疗法人治理运行机制改革方案的提出，正是集中了国外改革的优点，又结合我国实际情况，从北京市医院管理局的成立到两家试点医院法人治理改革的雏形初现，简政放权、管办分开的模式，打破了公立医院固有的行政化管理机制，替代以建立决策、执行、监督三权分离的法人治理结构，建立从决策层的总体把握到执行层的精细化运营管理，再到监督层的监督考核的运行机制，为建立多元办医的医疗管理体制奠定了基础。

2.4 增强医院内部管理机制

医保总额预付制度的总额预付、结余奖励的设计理念大大提高了医院加强管理、控制医疗费用的主动性和积极性。同时政府通过“服务量和绩效考核挂钩”的财政补偿机制在医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才队伍建设、离退休人员费用和承担公共卫生任务等方面对试点医院予以补助。促使医院向着以提高医疗服务得补偿的方向发展医院管理。在新医改综合政策联动下，医院主动加强内部管理运行机制，包括加强成本控制、引导医生合理用药、优化就医流程、建立以患者为中心的医疗服务价值观等。

3 此次医改存在的问题与建议

3.1 改革药品招标模式，切断利益链条，真正解决药价虚高问题

医药分开改革以来，药品进销价格一致，切断了医院“以药养医”机制，但药品从招标到销售的整个流通环节的利益链条并未切断，药品价格虚高的问题仍得不到缓解。对医院来说，改革后药品由收入来源变为成本来源，不论从医保总额预付制度，还是从药占比等财政绩效指标来看，药品在医院运营中都是一个负面作用，所以医院迫切需要降低药品价格，这就要求打破现阶段僵化的集中采购药品模式，赋予医院采购自主权，加强医院议价动力，减少药品流通环节，挤掉药品加成水分，通过降低采购价格而使医院和患者双方都直接获益。

3.2 调整医院收入结构和医疗服务价格体系，补偿医药分开造成的损失

医改抑制药品收入增长空间造成的医院损失未得到有效补偿。目前仅通过对各试点医院的已售药品的让利额与医事服务费的增加额对比数据来看，医事服务费的增设有效弥补了各医院损失的原有的药品加成部分。但这仅是基于一定时期的存量金额的静态数据统计，并不能真实展现医院业务量与日俱增的动态趋势下，医改对药品增长率控制的影响给医院自身带来的经济亏损。就整个药品在医院的流通环节来讲，期间所消耗的医务、管理人员的人力成本；占用的仓库、房屋的固定成本；以及消耗的设备、器材等物资成本均在持续高额的增长，同时药品管理成本未纳入测算等问题，都不能由平移价格得完全弥补，而需要更合理的补偿机制来支持公立医院医院的正常运营。

调整医院收入结构及医疗服务价格体系是补偿公立医院损失的有效途径。药品的零收益要求医院转换运行补偿思路，把工作重心放在提升医院核心竞争力上，在保证医院综合实力均衡、各学科互为补充的前提下，突出专科特色、充分发挥医生的劳动服务价值，利用公立医院丰富的医疗资源的优越性、增强专家水平精湛的优势学科，以提供优质的医疗服务体验吸引更多的患者就诊，把过去的以药养医的传统运营机制转变为以服务质量体现医疗价值为核心理念的现代医院运营机制。

在调整医院收入结构的同时，医疗服务价格体系的调整是医院收入得到有效补偿的必要途径。目前北京市医疗服务价格仍沿用1999年制订的《北京市统一医疗服务收费标准》，根据调研数据显示：2011年北京市21家市属医院共开展标准医疗服务项目4192项，其中亏损2696项，占医疗项目总数的70.83%，医疗服务价格低已严重背离了市场价格规律，而“重物轻人”的医疗服务价格结构的扭曲更是使得医护人员的知识、劳动价值完全不能与其付出成正比，进而导致以药养医、过度医疗等现象的发生。目前医改试点中的医事服务费的改革是体现医疗服务价值的第一步，接下来政府应该考虑整个价格体系的调整，政府增加投入，通过医保报销等形式，购买质优价高的医疗服务提供给患者，在不增加患者负担的前提下，充分体现医疗服务价值。

3.3 加强医院成本控制

2005年北京市卫生局对市属医院启动医院全成本核算工作，旨在一方面摸清家底，为财政补贴提供有力数据，另一方面是对医院成本进行内部控制管理。但由于对全成本意识的缺乏，使得长期以来成本控制没有在医院内部管理上得到真正的运用。随着医改不断的推进，医院管理者已经认识到在推进公立医院保持公益性的大趋势下，维持医院的正常运营已经不能靠以前片面追求医疗收入来获得，医院的经营理念和关注点应从对收入的关注转为对实际收益的关注。只有通过合理控制费用和运行成本等一系列手段，保证医院收益持续提高，才能提高自我竞争力并适应市场经济的发展趋势。

成本控制在反映医院经营效益的同时，也是运行效率的体现，在相同的时间内完成更多的工作、提高工作效率更是成本控制的关键。在医院开展全成本核算工作的基础上，建立并加强医院成本控制管理机制势在必行。一套完善、全面的管理机制是有效实施成本控制的有效保证，能确保全体员工行为规范有据可依、有章可循。同时医院成本控制必须结合医院具备激励作用的绩效考核制度，对提高医院经济效益和运行效率的科室给予奖励，对于成本控制不佳、资源利用率低的科室给予惩罚。以绩效考核为推动力，充分调动员工主观能动性，提高成本控制制度的执行力，进而达到控制成本的最终目的。

目前国外医院对医院成本控制有效的方法主要是预算管理控制，针对国内公立医院成本控制管理现状来说，最需要实行的成本控制理念就是变事后核算为事前预算、事中控制，运用预算成本控制管理加大对可控成本的控制力度，找准成本发生及变化的原因，提高成本的使用效率[4]。这其中科室成本预算管理显得尤为重要。区别于以往医院通过各职能部门对下一年度的医院支出进行总预算，科室预算则是在医院科室成本核算的基础上，以科室为责任单元，根据科室自身运营特点，对其下一年度的成本进行预算，使责任科室直接参与到预算管理中，结合相应的激励奖惩制度，通过全员、全程、全方位的成本控制管理，整合资源，使医院达到高质量、低消耗、高收益的发展目标。

3.4 推行医保总额预算精细化，合理分配医保结算差额，避免医院推诿患者

医保预付总额制是根据当年医保基金的年度预算，按照以收定支的原则，在考虑医疗机构的服务情况基础上，按机构规模、技术、服务人群数及医疗机构的服务量（包括门诊人次、住院人次和费用等），确定当年医保基金支出总额，在总额内根据定点医院机构的支出水平，确定预算管理指标，同时制订对医疗机构的考核管理办法。医保总额预付制具有管理成本较低，支出可预测性的特点，很大程度保证了医疗保险费收支平衡，是各国控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。目前对医保预付总额的测算方法主要采取环比法，即在医院上一年度基金使用情况的基础上，给予一定的增长比率，作为医院下一年度的医保预算总额。由于是预测，所以无法与实际情况真正统一，导致试点医院由于下一年度接待医保病患的数额大幅度增加造成医保费用超额，医院在提供医疗服务和保证医保预付总额不超标之间形成了一种矛盾，医院为节省医保费用额度而削减服务，推诿患者、人为延迟就医等的状况频频出现。医保预付制作为一把双刃剑，其对控费效果明显，但局限性也显而易见，从北京市各家医改试点单位反映来看，推行医保总额预算精细化，合理分配预算差额是缓解医院控费和患者合理就医需求之间矛盾的有效措施。

一方面医保额度预算精细化就是在现阶段医保总额预测的基础上，结合医院提供上一年度医疗服务的质、量、病种结构的数据，在科学全面的数据基础上制订医院下一年度的医保总额，相比目前比较粗放的测算方法，精细化后的预算额度更能符合医院的实际情况，使医保预付总额更具合理性和有效性。另一方面就目前几家试点医院的执行情况来看，即便医院在药占比、患者次均费用、人均费用均达到考核标准的情况下，随着服务量逐年大幅度的增长，多数医院仍是出现了医保费用超额。而就目前的差额分配来看，医院基本都要自行消化超额部分，这无疑对医院的运营造成了极大的影响。目前医保费用超额如何分担已经成为各家医院关注的焦点。这就要求政府在实施医保总额预付制的同时，建立对应的医疗服务效率激励机制合理分配医保结算差额，通过年终对医院提供医疗服务的多维度监测，评价医院当年医保预付总额的执行结果，确定医保结算差额的分配方案，保证控制医疗费用的同时，鼓励医院不断提高服务质量、扩大服务范围，满足广大患者的医疗服务需求。

3.5 推进医联体进程，完善分级就诊制度，充分利用各级医疗卫生资源

虽然北京市公立医院改革收到很大成效，但作为集中了高精尖医疗卫生资源的医疗机构仍无法满足全国患者的医疗需求，这就要求我们充分利用现有的资源，最大程度地满足各类患者合理的就医需求。即把高质量的医疗资源用于疑难病患，把基础医疗用于普通病患，在保证基本医疗的基础上，通过分级就诊把有限的医疗资源作用最大化。

医联体是通过将同一区域内医疗资源整合在一起，指引患者分级就诊，打通患者双向转诊就医渠道，来解决医疗资源相对集中的大医院在就诊数量上无法满足，医疗资源相对弱的小医院在技术上无法支持这一矛盾[5]。北京市区域医疗联合体系的制订思路是由一所三级医院，联合若干所二级医院和社区卫生服务中心组成，构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，实现区域医疗协同的探索模式。具体实施方案是三级医院作为区域内急危重症和疑难病症的诊疗中心，以提供住院服务、急诊服务和转诊服务为主；二级医院主要负责辖区内基本医疗服务及危重急症患者的抢救；一级医院以维护和促进居民健康为主要职责。医联体是北京市公立医院改革道路上的重要探索，它以医改取得的成绩为基础，进一步推进医改进程。就目前医联体存在的问题集中在：一是医疗资源差距造成患者对转诊的抵触，二是各医疗机构的利益机制的协调。但随着医联体改革的深入，加强对基层医疗团队的建设已经成为下一步医改的重要工作之一，包括医疗技术水平的支持、财政补偿机制以及医保政策的制订等问题，打破目前以行政手段为主要推动力，建立患者与医联体之间稳定持续的联系，来推动和深化医联体的发展。

北京市公立医院改革是具有创新性和代表性的，通过对医改效果和问题的研究，提出公立医院在保证公益性的基础上保持良好运营的建议。一方面需要深化和完善医改政策和补偿机制，另一方面加强医院现代化管理。只有在双方共同作用下，才能真正做到患者得实惠、医生受激励、医院提高运行效率、国家负担不增加的改革最终目的。

[1]吴宗峰，陈勇，白莎琳.医药分开试点改革对公立医院运行影响的初步研究[J].中国医院管理，2013，33（3）：3-4.

[2]陈少波，余静.试论公立医院补偿机制[J].经济师，2013，1：167.

[3]赵亮，金昌晓，乔杰.北京市公立医院试点医事服务费调查[J].中国医院管理，2012，32（11）：1-2.

[4]汤明兰，董峻，胡丹.公立医院成本控制与管理[J].现代医院，2012，12（9）：124.

[5]王兴琳，蔡华，严卓然，等.医联体—医疗资源整合下的区域组织实践[J].现代医院管理，2013，11（4）：8-10.

Exploration and study on the pilot reform of public hospitals in Beijing

ZHANG Xiaolan1CHENGWei2▲
1.Finance Section,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China;2.School of Management,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China

Beijing public hospitals have launched six healthcare reform initiatives from 2011,the implementation of five pilot hospitals in batchesmedical service fee reform will bring the health care reform into the deep area.According the available data show that reforms bear fruit,but the problems in health care reform has become the focus of the next work.The first is the cost ofmedicinesmanagement requires appropriate compensationmechanism;the second is to improve the prepaying system reform on total amount ofmedical insurance funds;the third is to develop the price of health care system which in line with the market economic laws,and reasonably reflect the value of physician knowledge of labor;the forth is to deepen the concept ofmodern hospitalmeticulousmanagement,and strengthen the hospital costaccounting system.

Public hospital reform;Medical service fee;Payment of medical insurance funds;Health service price; Cost accounting

R197.3

B

1673-7210（2014）09（c）-0159-04

2014-06-11本文编辑：张瑜杰）

▲通讯作者