客观结构化临床考试在北京市精神科住院医师临床技能考核中的应用

李晓虹 周 方

首都医科大学附属北京安定医院四病区，北京100088

客观结构化临床考试在北京市精神科住院医师临床技能考核中的应用

李晓虹 周 方

首都医科大学附属北京安定医院四病区，北京100088

新出台的《精神科住院医师规范化培训细则（试行）》更加注重临床能力的培养，对精神科医师的临床技能水平提出了更高的要求，这也使精神科临床技能考核的客观化和公平性日益受到关注。精神检查在精神科临床技能考核中占有很大的比重，而精神病患者常常不能有效配合或者经过治疗后症状消失，使得传统的床旁考试难以顺利进行，无法客观体现考生的真实临床技能和综合能力。客观结构化临床考试（OSCE）由于较好地整合了临床知识和技能，在国外临床考试中应用日趋广泛，本文对此予以简要介绍，并总结了采用OSCE的利弊，以期在北京市精神科住院医师临床技能考核中有所借鉴。

客观结构化临床考试；精神科；住院医师；临床技能考核

2013年6月，国家卫生和计划生育委员会出台了《精神科住院医规范化培训细则（试行）》，工作的核心目标是培养合格的临床医生，新的培养方案更加重视临床医生的实践能力，即临床技能的培养，这要求临床技能考核需要更加客观化，保证公平。精神检查是一项技术性较强的工作，由于临床上可供精神疾病诊断、治疗的辅助检查手段有限，精神检查的成功与否对于确定诊断极为重要[1]。在精神科临床技能培训中，精神检查的培训占有很大的比重，也是精神科专业技能考核的重点之一。然而，精神病患者，特别是重性精神疾病患者，急性期多具有检查不合作、行为冲动等特点，而经过有效治疗的患者往往症状不鲜明，难以体现疾病症状学特点，导致现实环境下对真实患者进行精神检查很难满足考试的要求。近年来，客观结构化临床考试（objective structure clinical examination，OSCE）[2-3]能够比较真实地模拟和再现患者的临床现象，在国外医学生临床技能考试中的应用日益广泛。

1 OSCE考试背景与简介

OSCE，又称为多站式临床考试，由一系列模拟临床情景的考站组成，受试者在规定时间内依次通过各个考站，对站内的标准化患者（standardized patients，SP）进行检查和（或）接受站内考官的提问，提出诊断结果和处理方法，并获得考试成绩[2-3]。在20世纪60年代以后，在欧美等发达国家，在一些对专业性要求较高的学科领域，教育理念不断变革，评估学习和能力的方法推陈出新，与此同时，随着社会的变革与发展，患者权益意识的不断增强，患者群体和付费机构开始质疑问卷作答的传统医学考试模式，要求医学教育的成果要经得起真实世界的检验，对医学生培养方法和专业知识能力提出了更高的要求[4]。在这种医学教育模式转变的大背景下，1975年Harden等[2]首次提出了OSCE的考试模式，它要求学生在特定的时间内通过多个“考站”，完成一系列的临床任务，包括临床问诊、病史采集、体格检查、患者教育、病历书写等，并用一定的标准进行评分，从而综合评价他们的临床技能和（或）态度。OSCE考试在很大程度上有赖于SP的参与。SP又称模拟患者，或患者指导者，是指经过标准化、系统化培训后，能准确表现患者的某一特定疾病或临床现象，能够为学生考试提供现场素材，参与评估或指导的个体。SP被认为是许多临床能力评估方法中的一部分，发挥着扮演患者、充当评估者和教学指导者三种功能。

2 OSCE在国内外精神科临床技能考核中的应用

2.1 发展现状

OSCE考试能够相对客观反映医学生从一个新手到成长为具有丰富经验的专业人员的过程中，对于专业知识、技能和态度的掌握和学习能力，因此，自1975年问世以来，OSCE考试迅速被各大医学院校所接受，逐渐成为公认的教学评估方法。2004年，美国126所被认证的医学院校中有94家采用OSCE考试形式，对医学生进行临床能力评定。此外，有美国执业医师考试（the USmedical licensing examination，USMLE）的第一阶段（StepⅠ）和第二阶段（USMLE StepⅡ），要求医学生通过CSE（clinical skills examination）[4]。与此同时，国外医学毕业生教育委员会执行的入学考试也采用类似OSCE的考试形式进行。此外，加拿大、英国等国家已经使用OSCE考核方式用于精神科住院医生培训考核[4-5]。目前，国内一些知名院校，如四川大学华西医学中心、中国医科大学、浙江大学医学院，华中科技大学同济医学院、九江学院医学院、中南大学湘雅医学院等陆续开始实施OSCE考试[6-8]。其中，部分院校已尝试将OSCE应用于精神科站点考试和精神检查技能考核，在教学中尝试不同形式的OSCE，并取得了初步成效[9-11]。国外的研究表明，采用SP的OSCE考试进行临床能力测试优于传统检测方法，被认为是对考生自身能力和技术掌握的较好体现[12-14]。与国外研究一致，国内有学者将OSCE应用于精神科医学生的临床教学考试研究，参加考试的学生普遍认同这一考试模式，99%的学生认为OSCE更适合临床实际，优于传统的书面考试和床旁考试，认为对于提高与患者的沟通技巧，加强临床实践能力等方面有很大的帮助，值得推广[9]。

2.2 OSCE考试的优点和不足

2.2.1 OSCE考试的优点OSCE考试的优势在于：①相比传统考试，OSCE对学生的临床技能评估更加客观、公平。传统考试包括3个主要的变化因素，考生、患者和考官。而在OSCE中，其中的两个主要变量，患者和考官，通过采用SP，将考试要点分解到每一站点，每站考试任务清晰、明确等方法加以控制，大大降低了患者和考官的主观因素对考生成绩的影响[4]。如传统考试中，即使同一疾病，不同患者症状轻重不同，问诊、体检难易程度不同，带有很大的随机性。OSCE中的SP则不同，可以反复利用，并且其症状呈现相对稳定，保证了考试的公平性。此外，传统考试中，考试内容和目标模糊不清，导致不同考官对考生答案的评判标准可能存在很大差异。而OSCE不同，每个站点的考核内容清晰、明确，评分标准可以提前确定好，通过这些措施保证考官的评分更加客观、公正、合理。②相比传统考试，OSCE更加突出考察“技能”的特点，实践性强，对知识和技能的考察更加细化，测试范围更加广泛。如传统考试中搜集病史、体格检查、解释化验结果和病史等放在一起，评估主要成为对考生理论、书本知识的一种考试，无法体现其他能力。而OSCE通过多站点考试，各站点考试目标明确，一方面，可以将技能、态度，解决问题的能力和理论知识的评估加以区分，对考生临床能力的评估更加细化、全面；另一方面，可以控制考试的复杂和难易程度，对考生知识和技能的考察范围更加广泛。例如，可以模拟急诊入院，考察学生对急诊情况的反应速度、正确判断和处理能力[4，6]。③OSCE可重复，不同时期的考试可以比较，有利于教学研究。OSCE由于控制严格，加上引入SP，因此，相比传统考试更加容易重复，更加客观。此外，OSCE给考官和考生都提供了反馈，在很大程度上优于传统考试。这一点对于学生后面的学习和对于教师设计教学计划很有帮助[4，9，15]。④SP的引入，克服了患者不合作、不能多次利用的难题，有利于解决患者就医与医院教学之间的矛盾，在一定程度上缓解了临床技能考核资源不足的矛盾[9]。⑤OSCE的教学活动实践性强，有利于充分调动学生学习的主观能动性，亲身体验患者的感觉和心理状态，有利于更好地理解患者处境，产生同情心，有利于培养良好的职业道德[10]。

2.2.2 OSCE考试的不足OSCE考试也存在不利之处：①部分考生认为传统考试中真实患者的阳性体征是SP无法模拟的，此外OSCE中的SP即为考试评分者，面对面交流压力更大，影响考试发挥。部分教师认为，担任OSCE考试评分者的需求人数要大于传统考试，不利于考核者分配[6，16]。②测试的可靠性与测验长度即OSCE所包含的考站数目有密切关系[17]。OSCE包括的临床站点愈少，测验愈短，信度会降低。因此，保证OSCE结果可靠必须保持一定数量的考站和任务。③OSCE需要投入较多的资金和人力成本，其中，SP一项就需要专门进行招聘和培训[18]。SP多来自社会，医学常识有限，培训过程比较长，需要占据临床医生大量的时间进行培训，培训费用较高。以加拿大魁北克医学院为例，每个学生完成整个综合性OSCE考试的花费大约为1080美金[5]。OSCE考试费用之高在经济发达的美国也引起广泛关注。目前国内也存在南方经济发达地区运用较多，而经济欠发达地区较少的现象。

3 OSCE在北京市精神科住院医师临床技能考核的应用前景

3.1 北京市精神科住院医师临床技能考核改革的必要性

首都北京作为全国政治、文化中心，拥有雄厚的医疗资源，医疗卫生工作方面始终走在全国的前列。就精神卫生工作而言，北京市精神科培训和考核工作也理应走在全国前列。随着精神卫生法出台，对精神科医师的行医工作提出了更高的要求，而现有的精神科住院医师规范化考试仍然沿袭传统的考试模式，笔者所在科室曾参与过考核工作，首先符合考试要求的SP难以收集，其次合适的患者其鲜明生动的症状经过治疗很难保持，加之为了配合考试，常常要动用患者、主管医生、考官等较多的医疗资源，给临床工作带来了很多不便，也可考生平添了额外的压力，这对于北京市精神专科发展和精神科医师专业水平的提高非常不利，应该在此基础上进一步改进和提高。2001年出台的全球医学教育最低基本要求，明确推荐将OSCE作为评价学生的临床能力和综合素质的手段之一[19-20]。

3.2 北京市精神科住院医师临床技能考核的初步探索和尝试

OSCE能够较好地整合临床知识和技能，更加符合临床工作对精神科医师的需求。并且OSCE在我国医学院校考试中已经有了一定的发展基础，可成为北京市临床技能考核借鉴的方向。由于OSCE中培训SP耗资巨大，我们尝试进行一些改革，如采取模拟患者和病例录像相结合的方式，编制SP资料库和病例资料库等，采用标准化视频资料对考生进行考试，这样既节约病例资源、专家资源，降低临床工作和教学工作的冲突，又为考生提供了相对公平的考试机会。如对于病房轮转的研究生、进修医和24 h住院医的临床阶段化考核，采用标准化视频资料进行考试，让学生根据现有病例资料，提出一整套临床诊治方案，以考察低年资医生的临床综合能力。考试成绩由病房多名高年资医生进行综合点评和集体评分，并将考试结果及时反馈给考生。这一形式的考试与临床实际工作紧密结合，得到了轮转医生的广泛认可，认为这一考试实践性强，可以快速提升自己的临床综合实践能力。

此外，采用SP进行精神科临床技能考试，以北京市安定医院作为组长单位牵头的北京市住院医师规范化考核小组正在进行有益地探索，在2013年北京市精神科住院医师的临床技能考试中试用SP考试，尽管SP例数有限，但尝试结果令人乐观，参加本次考试的考生总体评价SP扮演的患者比较逼真，与临床情景中的患者比较吻合。期望在不久的将来，基于OSCE框架的探索和尝试能够逐步应用到北京市精神科住院医师临床技能考核中，为首都培养更多技术过硬的精神专科人才。

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App lication of objective structure clinical exam ination in evaluation of clinical skills for psychiatric residents of Beijing City

LIXiaohong ZHOU Fang
Ward Four,Beijing Anding Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100088,China

The new standardized psychiatric resident policy paymore attention on clinical competence.Higher requirements for clinical skills of psychiatric residents are suggested.Attention has recently drawn to the object and fairness of psychiatric evaluation of clinical skills.Mental examination plays amajor part in the psychiatric evaluation of clinical skills.The psychiatric patients often cannot effectively cope with or after treatment the symptoms disappeared,which makes the traditional bedside examination cannot run smoothly.Examination in such a way could not objectively reflect the examinee's true clinical skills and comprehensive ability.OSCE,the objective structure clinical examination,is a better integration of clinical knowledge and skills and has become popular in medical clinical examinations overseas. The article briefly introduces and summarizes the advantages and disadvantages of using OSCE,in order to give some reference in clinical skills evaluation in psychiatry in Beijing City.

Objective structure clinical examination;Psychiatry;Resident physician;Evaluation of clinical skills

G643

B

1673-7210（2014）09（c）-0166-04

2014-05-13本文编辑：程铭）

李晓虹（1977-），女，北京人，医学博士，副主任医师；研究方向：临床精神病学。周方（1956-），男，北京人，主任医师；研究方向：临床精神病学。