人工腰椎间盘位置与椎间活动度及其相关性分析＊

王海滨，郑根存，王新光

（1.沧州市人民医院骨三科，河北 沧州 061000；2.沧县医院骨科，河北 沧县 061000；3.中山大学附属第二医院骨科，广东 广州 510120）

近年下腰痛患者在骨科门诊中所占比例逐渐升高，其中引起腰痛的疾病主要以腰椎退行性疾病为主。如腰椎间盘突出、腰椎滑脱等［1］。随着人们对疾病认识的不断提升，“椎间盘源性腰痛”这一理念被提出，即患者的腰痛可能是由于椎间盘内部结构紊乱与退变所引起［2］。对此类患者治疗方式主要以椎间cage植骨融合与前路经腹膜外入路椎间盘切除人工椎间盘置换为主。相比植骨融合术，人工假体的置换可重建矢状位屈伸活动度与冠状位侧曲活动度。但在手术过程中，部分假体放置位置由于受到解剖异常、手术操作及X线透视误差的影响，常无法被放置到最为理想的位置，对术后椎间活动度是否有影响尚不可知［3］。本文就人工椎间盘放置位置与椎间活动度的相关性及其对应措施，进行分析报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取我院2009年3月～2010年4月收治的37例人工椎间盘置换的腰椎间盘突出患者的临床资料，纳入标准：①腰部与双下肢疼痛的定位与神经根定位不相符，且病程在6个月以上，经保守治疗无效。②符合手术标准，即椎间盘造影结果为阳性，ODI评分＞30，VAS评分＞4分。③既往无腰椎手术史，不合并脊柱滑脱、脊柱侧弯、严重的骨质疏松与关节突退变等，终板形态正常，椎间隙无过度狭窄，直腿抬高试验阴性。④患者本人自愿签署书面知情同意书，并经我院伦理委员会审核通过。所有患者中，男17例，女20例，年龄32～58岁，平均（45.7±5.9）岁。置换椎体分布节段，L4～514例，L5～S123例。

1.2 方法 所有患者均行前路腹膜外入路椎间盘切除及人工椎间盘置换术，人工假体采用ChariteⅢ型人工椎间盘。手术过程：患者全麻后取仰卧位，并于腰下放置充气垫。由于本次研究中所有患者均为单间隙，故切口选取下腹部横切口。切开皮肤后逐层开腹，进入腹腔后采用钝性分离的方式依次暴露腹主动脉、下腔静脉及髂总动静脉。若需要置换的椎间盘位于L5～S1，则先结扎骶正中动静脉，并将克氏针钉于椎体之上以起到牵开髂总血管的作用。用C臂X线机对病变的节段进行定位，若病变节段位于L4～5，则从腰大肌与腹主动脉左侧之间进入将L4椎体的节段血管及髂腰静脉离断，用克氏针采用与上述相同的方法对L4～5椎体的血管进行保护。将克氏针插入椎间盘正中，通过C臂X线机辨认克氏针与棘突的位置关系，并确定椎体冠状面中线所处的位置，依次切开前纵韧带与前侧纤维环。在将椎间盘组织清除后适当撑开椎间隙，继而将后侧纤维环彻底清除干净，清除过程中对侧隐窝进行减压，并将后纵韧带保留。根据CT报告及放入模板后所获得的效果来选择人工假体，用撑开器测量后椎间隙的高度，并放入合适的滑动核。术中透视以确保假体位于运动轴线，缝合前侧纤维环后逐层关腹。

1.3 评价标准 术前及术后1年采用Oswestry功能障碍指数及VAS腰腿疼痛量表对所有患者的疼痛情况及日常生活情况进行评估。通过对患者拍摄正侧位片，根据 McAfee法［4，5］将所有的假体位置分为优秀（假体在正侧位片上的位置均与最佳位置相差3mm以内）、良好（假体在正位片或侧位片上的位置与最佳位置的距离在3－5mm以内）、差（假体在正位片或侧位片上的位置与最佳位置的距离在5mm以上）。假体活动度的测量采用Cobb在侧位片上进行，手术节段前缘高度的测量采用Shao等制定的标准进行。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料使用t检验，计数资料采用χ2检验，检验标准：α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有患者手术前后ODI值及VAS值比较 所有患者ODI值及VAS评分在术后均得到了明显改善（P＜0.05），见表1。

表1 所有患者手术前后ODI值及VAS值比较（¯xs）Table 1 The ODI and VAS value before and after surgery

2.2 所有患者手术前后假体植入节段活动度及椎间高度的比较 各组患者假体植入节段的活动度较术前均有所下降（P＜0.05），而手术节段前缘高度较术前明显改善（P＜0.05），假体植入节段活动度随着假体位置变差而随之降低，但两者之间的关系无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 所有患者手术前后假体植入节段活动度及椎间高度的比较（n，¯xs）Table 2 The segment activity and intervertebral height before and after surgery

3 讨论

大部分椎间盘源性腰痛患者可以通过卧床、理疗、按摩、牵引等手段获得好转，但仍有部分患者无法通过保守治疗获得较好的疗效［6］。手术治疗椎间盘性腰痛的方式主要包括脊柱融合与人工椎间盘置换术，虽然中前路或后路的融合率高，效果相对好，但后外侧融合率较低，且脊柱融合术后相邻节段的退变会变得更严重，患者在日常生活中的腰椎活动也会受到影响［7］。人工椎间盘置换术能够将病变椎间盘彻底切除，消除疼痛的来源，且有利于恢复椎间高度与生理前凸，对于相邻节段的退变也有一定预防作用。本研究结果显示术后所有患者的ODI值及VAS评分得到了明显改善（P＜0.05）。但人工椎间盘置换术对腹膜后入路的掌握及血管游离技术有着较高的要求，术中假体若能够被放置在较好的位置，即假体与椎间隙的旋转中心还能吻合在一起以获得较佳的椎间活动度。若旋转中心不吻合，则可能导致关节突关节与张力带的受力不均，使得手术的远期疗效受到负面的影响［8］。

国外学者发现假体位置的放置直接影像患者远期疗效［9］。由于椎间活动度受到的干扰因素较多，为了减少假体设计的影像，本次使用了统一规格的SB Charite假体。结果显示各组患者假体植入节段的活动度较术前均有下降（P＜0.05），而手术节段前缘高度明显改善（P＜0.05），假体植入节段活动度随着假体位置变差而随之降低，但两者之间的差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与本次研究中所纳入的病例数较少有关。我们还发现所有患者的椎间活动度均有下降，这可能与术中椎间隙被过度撑开，小关节的活动受到了后侧关节突及韧带的限制有关。另外，SB Charite假体由合金盖板与聚乙烯材料构成，故其在运动过程中形变性能较差。有研究显示椎间盘在人体做屈伸运动时会发生明显的形变，而无形变功能的假体势必会对椎间活动度造成影响［10］。在手术过程中，为避免损伤重要血管，椎体间隙的暴露常偏向手术侧，故人工假体在冠状位正中植入时可能没有被放到最佳的位置，这样的情况在L4～5的手术中较为多见。而在选择假体时，应同时将盖板大小、前凸角度及椎间隙高度三个因素考虑进去，以期达到最好的效果。

4 结论

人工腰椎间盘放置位置对患者术后的椎间活动度会产生一定的影响，术中应实施有效的措施来降低假体放置位置的偏差。

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