腹腔镜及开腹手术治疗以肠梗阻为首发表现的阑尾炎疗效分析

2014-10-24喻海峰陈应果张建红重钢总医院普外科重庆400081

检验医学与临床 2014年4期

喻海峰，陈应果，李起，张建红（重钢总医院普外科，重庆 400081）

2007年12 月至2011年12月，本院共收治以肠梗阻为首发表现的急性阑尾炎患者79例，均行手术治疗，其中腹腔镜手术32例、开腹手术47例。本研究比较了腹腔镜手术和开腹手术治疗以肠梗阻为首发表现的阑尾炎的疗效，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2007年12月至2011年12月本院收治的以肠梗阻为首发表现的急性阑尾炎患者79例。所有患者均因腹痛、腹胀等症状就诊，立、卧位腹部X线片检查提示为肠梗阻，术前根据临床症状、体征及实验室检查结果诊断为急性阑尾炎。79例患者中，实施腹腔镜手术者32例（腹腔镜组），实施开腹手术者47例（开腹组），两组患者性别构成、年龄分布、病情、病史等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性，见表1。

表1 各研究组患者一般资料比较（n或n／n）

1．2 方法

1．2．1 术前检查所有患者均于术前完善血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、胸部X线片、心电图及立、卧位腹部X线片检查，均无明显手术禁忌证。

1．2．2 开腹组手术方法采用持续硬膜外麻醉或气管内插管全身麻醉。取右下腹麦氏切口或剖腹探查切口，开腹后探查远端回肠及回盲部，确认无其他疾病后，分离回盲部粘连，常规切除阑尾，处理阑尾残端，盆腔常规安置塑料引流管，肛门排气后拔除。

1．2．3 腹腔镜组手术方法采用持续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。建立气腹，在脐下置入10mm Troca为窥察孔，在左下腹麦氏点置入10mm Troca为主操作孔，耻骨上3cm置入10mm Troca为辅操作孔，镜下探查腹腔及盆腔，包括远端回肠及回盲部等，女性另探查子宫及双侧附件，确认无其他疾病后，分离包裹回盲部的小肠，如发现大网膜或小肠与腹壁粘连，先以超声刀松解粘连；找到阑尾后，采用超声刀直接离断阑尾系膜，阑尾根部置结扎夹后切断，超声刀凝固阑尾残端黏膜达到灭菌及破坏阑尾黏膜的目的；阑尾根部坏死严重导致结扎夹无法结扎时，于根部结肠壁行“8”字缝合，再行盲肠荷包缝合以包埋根部；吸净右下腹及盆腔积液，直接从左下腹Troca套筒内取出阑尾；如阑尾及系膜肿大，用手术剪分解阑尾系膜与阑尾后，分别于Troca套筒内取出。如腹腔脓液较多、腹膜炎较重，则在盆腔置硅胶引流管，自左下腹戳空引出，肛门排气后拔除。

1．3 统计学处理采用SPPS17．0软件进行数据处理和统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计量资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；P＜0．05为比较差异有统计学意义。

2 结果

79例患者均顺利完成手术。腹腔镜组2例患者因无法实施镜下缝合，行中转开腹以缝合根部。术后组织病理学检查结果显示，32例腹腔镜组患者中，单纯性阑尾炎2例、化脓性阑尾炎3例、坏疽性阑尾炎15例、穿孔性阑尾炎12例；47例开腹组患者中，单纯性阑尾炎3例、化脓性阑尾炎5例、坏疽性阑尾炎14例、穿孔性阑尾炎25例。术后严格记录手术时间、排气时间、术后镇痛剂使用情况、住院时间、术后安置胃管情况。术后随访9～52个月，平均随访30．5个月，调查患者是否发生切口感染、粪漏及再发肠梗阻。上述资料组间比较见表2。腹腔镜组手术时间、排气时间及住院时间短于开腹组（P＜0．05），术后镇痛剂应用率、术后胃管安置率以及切口感染发生率、再发肠梗阻发生率均小于开腹组（P＜0．05）。

表2 患者术中、术后临床资料比较

3 讨论

急性阑尾炎与肠梗阻均为外科常见急腹症。当急性阑尾炎以肠梗阻为首发表现时，极易导致原发病急性阑尾炎的漏诊，而仅按肠梗阻处理，仅在治效欠佳或出现阑尾穿孔而形成继发性腹膜炎时，才考虑手术治疗［1］。结合临床工作经验以及本研究的结果，现对以肠梗阻为首发表现的阑尾炎病因及特点分析如下。（1）阑尾动脉为回结肠动脉的终末分支之一，容易出现阑尾的坏疽或穿孔［2］，若合并继发性腹膜炎，可因局部毒素浓度过高，导致毒素吸收后影响肠管的血液循环，即所谓的“局限性肠麻痹”，导致肠梗阻［1］。（2）腹部手术有可能导致肠袢间紧密粘连或固定于腹壁，当阑尾炎发作时，更易出现肠道功能紊乱，使肠管在已有粘连的基础上发生急性梗阻［3］，加之阑尾炎导致局部肠壁水肿，从而使粘连处的肠壁管腔变窄，以致发生肠梗阻，但多以不全性肠梗阻为主［4］。（3）阑尾炎老年患者和入院时阑尾已化脓、坏疽、穿孔的患者，临床症状及体征不明显，外周血白细胞水平升高不明显，加之脓肿周围广泛粘连，肠间脓肿影响肠管的正常蠕动，极易出现不同程度的肠梗阻表现［5］。本组患者中60岁以上者较多，也证实了这一点。（4）阑尾炎患者因反射性呕吐、进食少，极易出现水、电解质及酸碱平衡紊乱，低钾血症发生率较高，易造成动力性肠梗阻［6］。本组患者中，49例血钾水平低于正常值下限，可能与此有关。（5）部分患者的阑尾在回肠前盘曲向上，发生炎症感染后，易因肿胀、硬化压迫回肠瓣而造成机械性肠梗阻。

目前，肠梗阻的治疗以缓解症状和去除梗阻原因为主要目的［7］。因此，以肠梗阻为首发表现的阑尾炎患者，在确诊后应及早手术，以解除梗阻病因。传统的阑尾炎手术方法都以剖腹探查为主，对患者的创伤较大，且具有盲目性，术后再发肠粘连及肠梗阻的风险也较大［4－6］。随着腔镜技术的完善，传统普外科的手术大多已被腔镜手术所替代。原则上，具有开腹手术指征的患者，均适合采用腔镜手术［8］。腹腔镜手术具有创伤小、并发症少的优点，并且不受腹壁肥厚程度的限制，可全方位探查腹腔、盆腔，并能提供较为准确的术中诊断结果。

通过本组患者资料的比较，笔者认为与开腹手术相比，腹腔镜手术的优势主要表现在如下方面。（1）腹腔镜组平均手术时间较开腹组明显缩短约33min（P＜0．05），大大降低了手术风险性，也有利于患者的术后康复。（2）腹腔镜组较开腹组肠道功能恢复时间明显缩短（P＜0．05），有助于患者早期进食，也大大缩短了住院治疗的时间。本研究中，腹腔镜组患者平均住院时间为（5±1．2）d，较开腹组的（9±1．5）d明显缩短（P＜0．05）。（3）腹腔镜组患者中，近15．6%术后使用镇痛剂，而68．1%的开腹组患者术后使用镇痛剂，组间比较差异有统计学意义（P＜0．05）。腹腔镜组除4例患者（12．5%）需安置胃管外，其余患者均无需安置胃管即可顺利恢复肠道功能。说明腹腔镜手术在提高患者术后舒适度方面，优于开腹手术。（4）腹腔镜能在探查腹腔、盆腔的同时，对腹腔的粘连进行处理，并且腹腔镜对腹壁形成的创面极小，腹壁与肠管再粘连的发生率较低，术后再发肠粘连所致肠梗阻明显减少［9］。经过为期9～52个月的随访，发现腹腔镜组仅1例患者再发肠梗阻，再发肠梗阻发生率明显低于开腹组（P＜0．05）。

此外，笔者认为腹腔镜治疗以肠梗阻为首发表现的阑尾炎需注意以下情况。（1）对于严重腹胀的患者，不建议实施腹腔镜手术。因为严重腹胀可导致肠管明显扩张，为促进肠道功能尽早恢复需行肠减压术，这是腹腔镜手术不能完成。（2）建立气腹时，一般选用闭合式气腹针建立气腹，但针对腹胀明显的患者，选用开放法直视下置入Trocar更安全。对有腹部手术史的患者，需考虑伤口粘连等因素，应选择远离伤口的部位建立气腹或置管［10］。（3）采用肢解阑尾及阑尾系膜的方法能有效减少切口感染的发生。本研究中，腹腔镜组仅2例患者在术后早期出现左下腹切口感染，后期均未再出现切口感染。（4）本研究中，粪漏发生率组间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。导致术后发生粪漏的原因包括阑尾残端脆弱、结扎线或结扎夹脱落等，与手术方式无关，但与手术的及时性及阑尾根部的炎症程度有关。（5）在处理腹腔内粘连时，应注意保护肠管，需遵循“宁伤腹壁、勿伤肠管”的原则［11］。术中尽量选用超声刀处理粘连，避免使用电刀或电凝再次造成粗糙面，引起腹腔内再次粘连。（6）本组阑尾炎患者多以坏疽性或穿孔性为主（83．5%），故处理阑尾根部较困难。对根部粗大者，宜选用合成夹阶梯施夹法；因根部坏疽、穿孔导致难以结扎时，需行根部结肠壁“8”字缝合［12］，再行盲肠荷包缝合以包埋根部。本研究中，2例腹腔镜组患者因阑尾根部处理困难而中转开腹，但后期随着手术技术的娴熟，均能顺利完成。

综上所述，以肠梗阻为首发表现的阑尾炎临床诊断较困难，但经综合分析后均能明确诊断。腹腔镜治疗以肠梗阻为首发表现的阑尾炎具有创伤小、术后恢复快、住院时间短、并发症少等优势，值得在临床中推广应用。

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