腕部浅静脉游离皮瓣修复掌指关节背侧皮肤缺损

刘启生 马玉杰 刘承国 徐斌 范正清 梁文川

腕部浅静脉游离皮瓣修复掌指关节背侧皮肤缺损

刘启生 马玉杰 刘承国 徐斌 范正清 梁文川

目的 探讨腕部浅静脉游离皮瓣在修复掌指关节背侧皮肤缺损的应用。方法 应用腕部浅静脉游离皮瓣修复6例掌指关节背侧皮肤缺损患者, 观察其术后恢复情况。结果 术后随访1～6个月, 所有皮瓣均成活良好, 皮瓣皮肤延展性良好, 掌指关节活动优良。结论 腕部浅静脉游离皮瓣是修复掌指关节背侧小面积皮肤缺损的有效方法之一, 其恢复了指背和掌背静脉生理解剖的连续性。

掌指关节；皮肤缺损；静脉；游离皮瓣

掌指关节背侧皮肤缺损往往伴有肌腱骨质外露, 在手部外伤患者中时有见到, 临床上对于此类缺损通常需要皮瓣修复, 目前报告的对于掌指关节背侧皮肤缺损常用的修复方法有腹部皮瓣、掌背动脉皮瓣、局部转移皮瓣等, 各有优缺点。2003年9月～2013年12月, 应用腕部浅静脉游离皮瓣修复掌指关节背侧皮肤缺损患者6例, 效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共6例患者, 其中男4例, 女2例；年龄18～56岁, 平均年龄33岁。皮肤缺损部位：第1掌指关节背侧2例, 第2掌指关节背侧1例, 第2～3掌指关节背侧1例, 第3～4掌指关节背侧1例, 第4～5掌指关节背侧1例。均伴伸肌腱外露。伴伸肌腱缺损4例；伴伸肌腱关节囊、侧副韧带断裂3例；伴掌骨骨折2例, 伴近节指骨基底部骨折4例；电锯伤2例, 碾压伤2例, 热压伤1例,外伤后感染皮肤坏死1例。致伤因素：挫伤3例, 热压伤1例, 绞压伤2例。皮肤缺损面积2 cm×2 cm～6 cm×4 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 清创 在臂丛神经阻滞麻醉下, 上臂上气压止血带。清创, 以达到创面清洁。清除创面坏死污染组织, 用双氧水、生理盐水冲洗3遍, 稀碘伏液、生理盐水冲洗2遍,中度污染创面术前均静脉应用抗生素, 术中均用稀碘伏液浸泡30 min, 再用生理盐水冲洗使之形成清洁创面；重度污染及感染创面一期彻底清创, 同中度污染创面上述处理, 术后凡士林纱布覆盖创面, 每天换药, 待创面形成清洁创面后再二期行清创；热压伤创面一期彻底清创, 保留部分尚有血运的烧伤组织, 二期待创面无感染及皮肤坏死界限清晰后再次清创。

1.2.2 修复伴发损伤 修复外伤中伴发的骨折及肌腱关节囊侧副韧带断裂缺损伤。轻度及中度污染创面在清创后即修复伴发损伤：用克氏针固定骨折, 用肌腱线修复伸指肌腱、关节囊、侧副韧带, 肌腱缺损者取掌长肌腱移植。重度污染、感染创面及热压伤创面在一期及二期清创后再行骨折内固定, 肌腱、关节囊、侧副韧带修复。

1.2.3 取腕部浅静脉皮瓣修复掌指关节背侧皮肤缺损 ①在显微镜下沿皮缘皮下分离找出指背静脉和掌背静脉的断端, 最少找到1根无损伤的静脉, 最多找到4根。放止血带确定远端静脉回流出血良好。用9-0线标记指背、掌背静脉留待吻合用。② 在掌指关节屈曲90°时确定掌指关节背侧皮肤缺损面积, 用样布取样, 留待取皮瓣用。③ 在腕部浅静脉明显处找到与指背静脉管径相当的浅静脉1～4根,依样布适当放大3～5 mm, 切取包含此1～4根静脉的游离皮瓣, 保留肌腱外膜于腕部, 腕部静脉的远端与指背静脉吻合, 近端与掌背静脉吻合。吻合血管口中需用肝素盐水冲洗吻合口及管腔, 在显微镜下用9-0～11-0的显微线外膜外翻缝合, 确保血管吻合质量。④ 前臂取皮区面积小则直接缝合, 面积较大则取前臂同等面积皮肤削薄后打包植皮于取皮区, 缝合后皮瓣下放置引流条, 外敷料宽松包扎。

1.2.4 术后处理 术后嘱患者卧床1周, 抬高患肢, 石膏手掌侧外固定, 灯烤保暖, 禁烟, 常规抗凝, 抗感染,抗痉挛三抗治疗1周, 此1周内限制功能锻炼；术后2～4周内行适度屈伸功能锻炼, 术后伴有肌腱骨折的常规石膏固定3～4周后拆除石膏行适度功能锻炼, 以后逐渐加强关节的主、被动训练, 有骨折患者术后4～6周拔除克氏针行关节主动训练。

2 结果

术后6例患者中2例获得随访, 4例1个月后失访,随访时间为1～6个月, 皮瓣均成活良好, 1例皮瓣出现表皮变黑脱落, 表皮脱落后的皮瓣成活良好, 无瘢痕形成, 1例患者皮瓣皮肤萎缩经锻炼后恢复；掌指关节被动屈曲至90°时皮瓣皮肤延展性良好。手的功能恢复按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定［1］, 优3例, 良2例, 中1例, 差0例, 优良率达83.3%。术后效果满意。

3 讨论

关于静脉-静脉吻合提供血供并成活的游离皮瓣临床很少报道, 作者有幸遇到了这些掌指关节背侧皮肤缺损的病例并做了部分病例研究。1985年Back在实验中看到了无动脉血流的静脉皮瓣亦可能成活［2］。陈德松［3］曾经为1例指背撕脱仅指关节骨缺损/骨关节外露的患者, 将撕脱下来的皮瓣原位再植, 仅缝合了指背静脉的两端, 皮瓣成活。掌指关节背侧皮肤缺损通常缺损面积都不大, 一般都伴有肌腱骨质外露或缺损, 往往难以通过植皮来修复皮肤缺损的创面；面积＜1 cm×2 cm的小面积皮肤缺损可以在手指背伸位下直接缝合, 但会留下瘢痕导致掌指关节不能屈曲,严重影响手指的功能。

3.1 掌指关节背侧较大面积的皮肤缺损若用腹部带蒂皮瓣修复往往比较臃肿, 会影响关节活动, 也有手术次数较多的缺点；掌背动脉皮瓣修复掌指关节背侧皮肤缺损则往往加重手背皮肤缺损的创伤, 留下较大的瘢痕, 也会破坏掌背静脉导致手指静脉回流受阻, 手指肿胀, 功能受限；掌指关节处局部转移皮瓣修复掌指关节背侧皮肤缺损则往往导致掌指关节处瘢痕增加, 影响关节活动。用腕部浅静脉游离皮瓣修复掌指关节背侧皮肤缺损则无上述皮瓣修复方法的缺点, 腕部皮肤质地厚度和延展性与掌指关节背侧相似, 不会臃肿；吻合静脉则相当于重建了指背掌背静脉, 不会因静脉回流受阻导致手指手背肿胀；吻合离断之浅静脉不仅有利于皮肤成活, 还有利于手部血液回流［4］。从腕部取的游离皮瓣则减少了手背掌背的创伤, 减少了瘢痕的形成, 降低了瘢痕挛缩导致关节活动受限的风险。

3.2 腕部浅静脉游离皮瓣非动脉供血的皮瓣, 其原理在于：①静脉血流进入了部分皮瓣内。②流动的静脉血带走了皮瓣内酸性有毒代谢物质, 从而有利于皮瓣的成活；有利于皮瓣的边缘和正常组织建立新的血液循环, 最终使之成活。用静脉回流的血液营养其周围的皮肤, 无明确的和较大的供血面积, 因此不适合掌指关节背侧较大面积皮肤缺损的修复。若皮瓣切取面积较大如6 cm×4 cm则需要吻合3～4条静脉, 切取皮瓣前必须确保手指背侧及腕部有同样多的可靠静脉。皮瓣的血供依靠静脉回流, 因此必须保证创面指背静脉无损伤并有良好的回流。当然良好的血管吻合质量也是必须的。另外, 术后抬高患指也有利于静脉回流。

3.3 皮瓣切取的面积必须是掌指关节屈曲90°时的皮肤缺损面积, 否则术后仍然有可能因皮肤不够而影响关节活动。术后积极的关节功能锻炼也是关节功能恢复所必须的措施。

腕部浅静脉游离皮瓣是修复掌指关节背侧皮肤缺损的有效方法, 有恢复指背皮肤和掌背静脉生理解剖的连续性和减少瘢痕形成不影响关节功能的优点, 但其也有应用的局限性, 不能用于较大面积的皮肤缺损, 指背及腕部血管有损伤者为此类手术的禁忌, 此外静脉皮瓣远期皮瓣往往会缩小, 在切取皮瓣时应适当放大, 在皮瓣成活后期应加强功能锻炼。

［1］ 潘达德, 顾玉东, 侍德, 等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志, 2000, 16(3):130-135.

［2］ 候春林, 顾玉东, 陈德松.小腿皮神经营养血管筋膜皮瓣.皮瓣外科学, 2013, 1(2):133-135.

［3］ 陈德松.静脉皮瓣成活的机理与应用.中华手外科杂志, 1998, 14(4):202-203.

239300 安徽省天长市天康医院骨二科(刘启生 刘承国 徐斌)；上海第一人民医院骨科(马玉杰)；江苏省昆山市长海医院手外科(范正清 梁文川)