无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术治疗

尤彦德

无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术治疗

尤彦德

目的 探讨无骨折脱位型颈脊髓损伤的发病机制及手术指征、手术时机。方法 回顾性分析20例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者的临床资料。结果 术后随访6个月～3年, 颈脊髓功能均获良好的恢复。麻木消失, 肌力由2级提至5级。结论 外伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤, 应早期进行手术治疗。

随着人口的老龄化, 颈椎退变的发生率明显增加, 而MRI的普及, 轻微脊髓损伤的检出率也越来越高［1］。无骨折脱位型颈脊髓损伤已逐渐为人们所认识, 但是由于对此类颈脊髓损伤的发病机制缺乏深入了解, 选择手术治疗的适应证及把握时机方面仍存在一些问题。本院采用单开门椎板成形椎管扩大手术治疗20例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者,效果满意, 总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年5月～2009年8月本院共收治外伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤患者20例。均为男性, 年龄43～60岁, 平均年龄48岁。致伤原因：高处坠落伤9例,头颈部煤石砸伤5例, 平地跌倒6例。伤后出现脊髓休克,休克过后存留颈肩疼痛、四肢麻木、无力等脊髓损伤症状。所有患者均为不完全性颈脊髓损伤。发病至手术治疗时间3 d～ 3个月, 平均时间2周。

1.2 影像学检查 X线检查主要表现为颈椎退行性改变。CT、MRI检查, 17例表现退变性颈椎管狭窄, 3例表现后纵韧带骨化, 17例出现脊髓水肿, 但未见骨折及脱位。

1.3 治疗方法及术后处理 采用改良后路单开门椎板成形椎管扩大手术。术后营养神经及康复训练治疗, 24～48 h拔引流管, 颈围领保护3个月左右。

2 结果

本组病例随访时间6个月～3年。手术后2 d颈肩疼痛明显减轻, 手术后21 d麻木缓解, 肌力逐渐恢复, 手术后6个月肌力恢复接近正常, 术后1年均能恢复工作能力。

3 讨论

3.1 无骨折脱位型颈脊髓损伤是指在头颈部遭受“较轻微”伤后影像学表现没有明显的颈椎骨折脱位而出现较重的颈脊髓损伤［2］。颈椎的原发病是引起无骨折脱位颈脊髓损伤的病理基础［3］, 如发育性颈椎管狭窄, 或退变性颈椎管狭窄等基础病变的存在, 使得椎管储备间隙减少, 这些脊髓“钳压”因素在外力作用下使颈椎过伸或过屈时, 会造成神经孔和颈椎管进一步狭窄。颈椎的强力过伸和脊髓的直接受压,会造成前脊髓的沟血管和终末血管破裂, 加重脊髓缺血和传导通路障碍, 在已没有充分储备间隙情况下, 会进一步加重脊髓损害。

3.2 无骨折脱位型颈脊髓损伤手术指征及时机 无骨折脱位型颈脊髓损伤属于急性损伤, 脊髓水肿多在损伤后6 h左右出现, 1周左右达到高峰［4］。本组患者手术前均进行了3个月的保守治疗。17例脊髓功能无明显好转, 另外3例患者病情甚至加重, 这种情况表明保守治疗的治疗效果是有限的, 而手术患者术后21 d脊髓功能明显改善。颈脊髓损伤治疗方案的选择要综合考虑颈脊髓损伤的症状, 颈椎的原发病, MRI或CT所显示的颈脊髓损伤病理状况。另一个重要问题是手术时机, 适当的手术时机可以提高脊髓功能的恢复率。有研究认为, 脊髓水肿的出现在损伤数天后明显, 伤后2周内是最好的手术时机。一些学者仍支持早期(3～7 d)手术治疗。朱庆三等［5］认为此类损伤类似于四肢“骨筋膜间隔综合征”的改变, 应尽早减压消除“缺血-水肿-缺血”的恶性循环, 改善脊髓的血液循环, 避免和减轻脊髓的继发损害。由于多方面因素的制约, 一般认为在伤后72 h内对急性颈脊髓损伤行减压手术, 不仅利于神经功能恢复, 还可减少相应的并发症。颈后路单开门椎管扩大成型术, 有效扩大颈椎管容积, 使颈脊髓获得向后移行的空间, 从而使脊髓前后方均得以减压, 促进颈脊髓功能改善。由于“牵张机制”的存在, 应保证“开门”具有足够的角度和宽度, 以使硬膜囊充分膨起；即使颈椎曲度变直或存在一定程度的颈椎后凸, 在椎板成形术后仍有可能获得满意的脊髓后移。

作者认为颈椎管狭窄是脊髓损伤的病理基础, 而外力则是脊髓损伤的直接原因。大量的临床及实验性研究表明,在脊髓实质及其血管已出现压迫与损伤时, 减压性手术愈早实施愈好。本院20例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者均行单开门椎板成形椎管扩大手术, 疗效满意。

［1］ 丁薇.MRI对急性无骨折脱位型颈脊髓损伤的临床诊断价值观察.河南医学研究, 2013, 22(3):392-393.

［2］ 常青, 邓展生, 陈静.中老年颈椎无骨折脱位的急性颈脊髓中央型损伤的手术效果.南方医科大学学报, 2011, 31(5):919-920.

［3］ 黎文, 林志雄, 陈艺.无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术治疗.中华创伤杂志, 2005, 21(7):499-501.

［4］ 张继东, 夏群, 吉宁.术中椎间盘造影辅助确定无骨折脱位型颈脊髓损伤的责任节段.中华创伤杂志, 2013, 29(1):25-29.

［5］ 朱庆三, 杨有康, 周鸿志.颈椎及颈髓损伤722例报告.中华

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