手术治疗Lisfranc损伤的疗效报告

王镇 牛立峰

跖跗关节又称Lisfranc关节, 由跖骨、楔骨和骰骨以及其间相应的关节组成的复杂的多关节系统, 是连接前足和中足的复合结构。随着工业发展和交通事故日益增多, 发病率呈逐渐上升趋势。目前手术方式主要以切开复位内固定和关节融合两种, 其中以切开复位更为广泛。合理有效的内固定选择尤为重要, 能有效降低关节退变、畸形愈合的发生。通过回顾性研究本院2003年3月～2011年12月所收治的Lisfranc损伤患者的临床资料, 对其效果进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 41例患者其中男30例, 女11例；年龄19～58岁, 平均年龄38.5岁。受伤至手术均在2周内。损伤原因：交通伤：17例, 高处坠落：9例, 挤压伤：8例, 重物砸伤：5例, 运动伤或扭伤：2例。

1.2 损伤情况 开放性损伤7例, 闭合性损伤34例。Myerson’s分型A型(全部移位)11例(应用空心钉治疗7例,微钢板治疗4例), B型(部分移位)19例(应用空心钉治疗8例, 微钢板治疗11例), C型11例(应用空心钉治疗5例, 微钢板治疗6例)。

1.3 治疗方法 开放性损伤均急诊清创开放复位内固定,其中空心钉内固定4例, 微钢板内固定3例。闭合性损伤急诊行石膏托外固定, 抬高患肢、局部冷敷48 h, 脱水、对症治疗, 直到出现皮肤皱褶后行切开复位内固定治疗, 手术时间一般为伤后7～14 d, 其中采用空心钉内固定16例, 行微钢板内固定18例。

手术入路选择决定于损伤部位及损伤范围, 一般需要1～3个手术切口, 以跖跗关节为中心踇长伸肌腱外侧切口,注意保护足背动脉及腓深神经, 分离显露第1、2跖骨基底及内侧楔骨, 根据骨折及脱位情况于外侧或更外侧行第2～3个切口；空心钉固定组：对患者的关节骨折状况进行了解,清理骨折处的骨折碎片。首先在直视下复位第1跖楔骨折,复位满意后利用克氏针将其临时固定, 复位第2跖楔关节, C臂透视位置满意后点状复位器加压固定第2跖骨基底及内侧楔骨, 透视引导下从内侧楔骨向第2 跖骨基底平行Lisfranc韧带方向打入导针, 经导针选择空心钉固定, 通过导针利用3.5 mm 空心螺钉拧入固定第1跖跗关节, 接着将第3跖骨复位固定。第1、2、3跖跗关节复位后第4、5跖跗关节会自动复位, 克氏针固定第5跖骨基底于骰骨［1］。微钢板固定组：同样直视联合C臂监视下复位骨折及脱位, 存在跖骨基底粉碎骨折清除小的骨折碎块, 选择解剖标志明确的跖楔关节首先复位, 跨关节固定, 分别固定第1跖楔关节、第2跖楔关节,外侧柱活动度较大, 同样选择克氏针固定。复位标准为：在正位X线片上, 内侧楔骨与第1跖骨外侧缘、内侧缘分别在一条直线上, 中间楔骨与第2跖骨内侧缘在一条直线上。斜位：中间楔骨与第3跖骨内侧缘在一条直线上。

1.4 术后处理 术后常规给予踝关节支具或石膏托外固定,抬高患肢, 抗生素预防感染。术后48 h拔出引流管, 术后第1天指导患者足趾及踝关节功能锻炼, 术后6周禁止负重, 8周左右拔出外侧柱克氏针, 逐渐负重功能锻炼, 术后6～18个月拆除内固定。

1.5 术后并发症处理 空心钉固定组2例出现切口延迟愈合, 给予每日多次换药, 开放引流, 3周肉芽生长良好后拉拢缝合, 二期愈合, 微钢板固定组1例开放骨折出现术区皮肤坏死, 并发感染, 敏感抗生素抗炎、对症, 4周拆除内固定更改为石膏托外固定, 行皮瓣转移, 二期行关节融合。两组患者均未出现骨筋膜室综合征、内固定物断裂并发症。

2 结果

两组患者采用AOFAS评分评价术后功能情况, 空心钉固定组：优良率：90.0%, 其中优：14例, 良：4例, 可：2例,微钢板固定组：优良率：85.7%, 其中优：14例, 良：4例, 可：2例, 差：1例。

3 讨论

跖跗关节包括骰跖关节和楔跖关节, 其共同构成的关节联合成为Lisfranc关节。在解剖学上Lisfranc关节参与足横弓和足纵弓的构成。第2跖骨基底插入内侧楔骨与中间楔骨之间, 成为稳定跖跗关节的关键点［2,3］, 内侧楔骨至第2 跖骨底有3 条韧带, 分别为：背侧韧带、骨间韧带(Lisfranc 韧带)和跖侧韧带。Kaar 等［4］通过切断Lisfranc韧带后, 再切断连接内侧楔骨和中间楔骨的骨间韧带, 可引起Lisfranc关节的纵向不稳及横向不稳, 由此可见Lisfranc韧带在整个Lisfranc关节的稳定性上起重要作用。Lisfranc关节损伤多为高能量损伤, 脱位常伴有骨折, 治疗跖跗关节损伤常用的方法为切开复位内固定, 解剖复位及坚强内固定是达到满意疗效的关键。

应用空心钉及微钢板配合克氏针治疗Lisfranc损伤均能取得较好的疗效, 根据术前X线片及CT影像合理选择内固定是治疗成功的关键, 在本组病例中第2跖骨基底无明显骨折, 存在螺钉拧入空间的病例选择空心钉内固定, 应用Lisfranc螺钉(内侧楔骨内侧斜向第2跖骨底部方向置入)以增加足部的稳定性, Lisfranc螺钉为位置螺钉, 没有关节加压作用, 对维持内侧楔骨与第2跖骨底部间的位置和Lisfranc韧带的修复起着重要作用［5］。应用空心钉螺钉必须增加患者无负重功能锻炼时间, 存在内固定断裂风险, 增加创伤性关节炎发生几率。本组20例患者获得随访, 2例出现创伤性关节炎, 发生率10%, 未发生内固定断裂。

应用微钢板治疗Lisfranc损伤与空心钉不同的是跨关节固定, 不会对关节面造成更多的破坏, 能为骨折提供稳定的固定, 对于粉碎性骨折能有效维持跖骨长度, 一旦发生内固定断裂, 更容易取出, 不存在内固定残留。Alberta等［6］在其一项比较经关节螺钉和背侧钢板固定跖跗关节的生物力学研究中认为, 二者承重能力无明显差异。本组病例选择微钢板内固定治疗Lisfranc损伤病例21例, 1例开放性粉碎性骨折出现术口感染, 二期行关节融合, 2例出现取出内固定后关节轻度移位, 发生创伤性关节炎。优良率：85.7%。

结合本组病例回顾性分析, 切开复位内固定治疗Lisfranc损伤固定确实, 疗效可靠, 需根据骨折类型, 个体化选择内固定方式, 尤其注意Lisfranc韧带的修复, 由于作者对Lisfranc韧带的具体走向无明确解剖学支持, 行Lisfranc螺钉固定时存在损伤韧带的风险, 影响治疗效果。对于Lisfranc韧带止点存在粉碎性骨折的病例尽量选择微钢板跨关节面固定, 能最大限度的解剖复位, 有效固定。

［1］卡内尔, 贝帝原.坎贝尔骨科手术学.第11版.王岩, 译.北京:人民军医出版社, 2011:3820-3827.

［2］Johnson A, Hill K, Ward J, et al.Anatomy of the lisfranc ligament.Foot Ankle Spec, 2008, 1(1):19-23.

［3］De palma L, Santucci A, Sabetta SP, et al.Anatomy of the Lisfranc joint complex.Foot Ankie Int, 1997, 18(6):356-364.

［4］Kaar S, Femino J, Morag Y.Lisfranc joint displacement following Sequential ligament sectioning .J Bone Joint Surg Am, 2007, 89(10):2225-2232.

［5］李春光, 俞光荣, 李兵, 等.内侧楔骨与第2跖骨底间韧带的解剖学研究机临床意义.中国临床解剖学杂志, 2012, 30(2):119-122.

［6］Alberta FG, Aronow MS, Barrero M, et al.Ligamengtous lisfranc joint injuries: a biomechanical comparison of dorsal plate and transarticular screw fixation.Foot Ankle Int, 2005, 26(6):462-473.