超声引导宫腔镜下手术治疗宫腔粘连的临床价值

2014-10-24赵白信陈井丽

中国实用医药 2014年28期

赵白信陈井丽

1 资料与方法

1.1 一般资料本组68例患者, 年龄21～43岁, 其中21～31岁30例, 31～43岁38例。皆已婚且均有人流史, 人流1次者19例, 2次者22例, 3次以上22例, 人流10次顺产1次5例；7例近期取环史；3例近期子宫肌瘤剥除史；2例子宫内膜电切术史。33例月经改变, 其中月经稀少18例,继发闭经15例(闭经期3个月～2年), 11例伴周期性小腹疼,5例曾在外院做过宫腔分离1～2次。有生育要求者23例, 体格检查正常, 基础体温和内分泌检查显示卵巢功能正常。继发闭经以乐杰主编《妇产科学》第5版［1］为准。参照美国生育协会标准, 按粘连程度分：轻度粘连累及宫腔1/4, 宫底及输卵管开口正常, 25例；中度粘连累及1/4～3/4宫腔, 30例；重度粘连累及宫腔3/4, 伴厚肌纤维带, 宫腔上部阻塞, 13例。按照粘连部位分中央型：粘连带于子宫前后壁间, 将宫腔中央部分粘连, 29例；周围型：粘连带于子宫底或后壁, 将宫腔周围部分粘连, 特别是宫角内, 使宫角闭锁, 输卵管口不能窥见, 25例；混合型即中央型加周围型, 14例。

1.2 方法

1.2.1 器械日本Olympus公司自动式连续灌流治疗等离子电切宫腔镜, 型号A4674A, 膨宫液生理盐水, 电切功率280 W, 电凝功率80 W。GE公司Vividi超声诊断仪, 探头3.5 MHz。

1.2.2 准备手术时间为月经干净3～7 d内, 术前后穹窿放置米索前列醇0.2 mg松弛宫颈。

1.2.3 操作超声提示探针及宫腔镜进入宫腔位置深度、粘连程度和范围。轻度膜性或纤维性粘连, 声像图示粘连部有带状或不规整粘连组织回声, 宫腔内积血或积液, 用宫腔镜顶端进行分离［2］。中度及重度闭合性粘连, 子宫腔局部或完全闭锁, 探针和宫颈扩张器仅可达黏膜部位下端, 宫内注射膨宫液时, 实时显示粘连水平以上无液体充盈。单纯宫腔镜解除宫腔粘连, 难于判断切割深度和范围, 为避免损伤宫壁和子宫穿孔, 在超声引导宫腔镜下微型剪、锐缘活检钳、点状电极分离, 密切观察切除强回声带是否居中, 实时估算宫腔容积、内膜及宫壁厚度, 动态观察盆、腹腔积液情况,防子宫穿孔、损伤性假道和水中毒发生。总结①宫腔完全粘连：宫腔呈锯齿状不均匀强回声；②宫腔下段或宫颈管上段粘连：早期积血不多, 宫腔轻度分离, 呈不均匀弱回声区；积血多宫体大, 宫腔内弱回声团与无回声区混杂；③宫腔上段粘连：纵、横扫查粘连部位呈不规整强回声, 常规增殖期内膜呈低回声, 分泌期内膜呈均匀强回声。内膜越薄粘连越重, 宫腔分离越明显。宫角处粘连范围小程度轻, 临床症状轻, 仅为不孕, 经腹诊断较难, 重点扫查双宫角, 尽量减少漏诊。术后常规予抗生素, 闭经和经稀者予人工周期3个疗程；中重度粘连置“T”型节育器, 术后3个月取出, 宫腔镜复查, 分离完全标志为宫腔恢复正常大小及形态, 双输卵管开口清晰可见。

2 结果

术后随访3个月～2年, 33例月经改变者恢复率达93%。23例求孕者治疗后14例受孕, 妊娠率61%, 6个月妊娠1例,6个月～1年妊娠5例, 1～2年内妊娠8例。14例中自然流产6例, 足月分娩7例(2例胎盘粘连, 1例部分性前置胎盘), 1例产筛胎儿畸形妊娠中止。粘连者妊娠率轻度最高, 中度次之, 重度无妊娠。