腹膜后腹腔镜与开放性分支肾动脉阻断肾部分切除术治疗肾肿瘤的效果比较

朱凯

[摘要] 目的 比较腹膜后腹腔镜与开放性分支肾动脉阻断肾部分切除术治疗肾肿瘤的临床效果。 方法 取2010年2月～2012年3月本院泌尿外科收治的34例肾肿瘤患者，随机将其分为对照组与实验组各17例，对照组接受开放性分支肾动脉阻断肾部分切除术，实验组在腹腔镜支持下实施分支肾动脉阻断肾部分切除术。观察两组术中出血量、手术时间、术后住院时间、热缺血时间、并发症发生率以及胃肠功能恢复情况。 结果 与对照组比较，实验组手术时间更长，术中出血量更少，术后住院时间、热缺血时间及胃肠功能恢复时间更短，并发症发生率更低，组间差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 相比于开放性手术，虽然腹腔镜手术用于肾肿瘤的手术时间长，但出血量少，效果确切，安全性较高，术后并发症少，值得临床推广应用。

[关键词] 肾肿瘤；开放性手术；分支肾动脉；腹腔镜

[中图分类号] R737.11 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）09（a）-0064-03

Comparative efficacy of retroperitoneal laparoscopic and open renal artery branches blocking partial nephrectomy in treatment of kidney cancer

ZHU Kai

Department of Urology，People′s Hospital of Lanling County in Shandong Province，Lanling 277700，China

[Abstract] Objective To compare the effects of retroperitoneal laparoscopic and open renal artery branches blocking partial nephrectomy in treatment of kidney cancer. Methods 34 cases of patients with kidney cancer in our hospital from February 2010 to March 2012 were selected and randomly divided into control group and experimental group，17 cases in each group.The control group were treated with open branch renal artery occlusion partial nephrectomy，the experimental group were treated with laparoscopic renal artery occlusion partial nephrectomy.Blood loss，operative time，postoperative hospital stay，warm ischemia time，complication rates and recovery of gastrointestinal function in two groups were observed. Results Compared with the control group，the experimental group had longer operative time，less blood loss，shorter postoperative hospital stay and warm ischemia time and gastrointestinal fuction recovery time，the complication rate was lower，there was statistical difference （P<0.05）. Conclusion Compared with open surgery，although laparoscopic surgery for renal tumors time is longer，but has less bleeding，exact effect，higher security，fewer postoperative complications，and thus is worthy of clinical application.

[Key words] Kidney cancer；Open surgery；Branch of the renal artery；Laparoscopic

在泌尿系统各类原发性肿瘤中，肾肿瘤是其中较常见的一种。现阶段医疗水平不断发展，影像学技术也有了极大进步，早期无症状癌肿患者的临床检测更为显著。传统治疗肾癌的方法主要是外科根治术，但此类开放性手术容易造成较大创伤，且不适用晚期肾癌、双侧或者孤立性肾癌、高龄体弱患者，对于一部分无症状性小肾癌患者治疗后对其肾功能单位予以保留的要求也难以满足[1-2]。基于此，本文观察并对比肾肿瘤患者接受腹膜后腹腔镜与开放性分支肾动脉阻断肾部分切除术两种不同术式的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

取2010年2月～2012年3月本院泌尿外科收治的34例肾肿瘤患者，其中男18例，女16例；年龄42～77岁，平均（52.6±9.5）岁。入选者病情均经由病理诊断确诊为肾透明细胞癌，病理分期为T1aN0M0；16例癌肿位于左侧肾，18例位于右侧肾；瘤体体积最小为2.7 cm×2.4 cm×1.9 cm，最大为3.9 cm×3.9 cm×3.7 cm。术前常规检测血常规、肾功能以及肌酐清除率，并作CT尿路成像以及增强检查。随机将其分为对照组与实验组各17例，两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

1.2.1 实验组 患者常规取健侧卧位，全麻后自患者侧腋中线髂嵴上方作一个3 cm切口，将肌肉层用血管钳撑开直达腹膜，分离腹膜并将气囊置入，然后注入600 ml气体，稍后取出。腋后线平肋下缘常规定位并作一个1 cm手术切口，取5、10 mm套针分别在平脐部位、腋前线肋缘下穿刺；将腹腔镜置入腋中线切口中。于后腹腔间隙常规构建CO2气腹（14 mm Hg），游离肾周脂肪，向肾肿瘤区域靠近，使术野充分暴露；游离肾动脉主干并将肾动脉分支解剖出来[3]，根据CTU检测在肿瘤区域确定分支肾动脉并取血管夹做阻断处理，待肿瘤邻近缺血区域以及瘤体可见后采取超声电凝切割处理，瘤体切除后作连续全层缝合，并观察是否存在活动性出血[4]。

1.2.2 对照组 取患者腰11肋间隙部位作一个切口，并将皮肤、皮下组织以及肌肉筋膜层逐层切开，其他操作同于实验组。

1.3 评价指标

观察两组术中出血量、手术时间、术后住院时间、热缺血时间、并发症发生率以及胃肠功能恢复情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术结果的比较

与对照组比较，实验组手术时间更长，术中出血量更少，术后住院时间、热缺血时间及胃肠功能恢复时间更短，组间差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组手术结果的比较（x±s）

与对照组比较，*P<0.05

2.2 两组并发症发生率的比较

对照组患者中切口感染3例，皮下气肿2例，并发症发生率为29.4%；实验组中皮下气肿1例，并发症发生率为5.9%；两组并发症发生率差异有统计学意义（P<0.05）。切口感染患者经换药后均愈合，皮下气肿者未给予特殊处理而自然消退。

2.3 术后随访

术后随访6个月～2年，两组患者均未见复发或者转移现象，肾功能均恢复良好。

3 讨论

当前，无症状性小肾癌在日益精进的影像学技术下已有早期临床发现并确诊的可能。与此同时，泌尿外科近些年广泛应用了腹腔镜技术。瘤体直径<4 cm的肾癌患者适宜接受肾部分切除术，以保留有效的肾单位，这是此类肾癌患者首选的治疗方案[5]。此外，腹膜后腹腔镜下肾部分切除术逐步被临床广泛应用，该术式对于肿瘤的控制效果基本等同于开放性手术，且具有低出血量、高安全性、术后较少并发症等优点，因此在应用过程中将逐步成为常规开放性手术的替代术式[6]。

对于肾部分切除术，当前其主要以肾动脉主干持续性阻断为血管阻断方式，要求热缺血时间应尽量缩短。临床研究发现，肾脏热缺血状态下可耐受时间通常≤30 min，倘若热缺血时间>30 min甚至更长则往往会造成不可逆性肾功能损害[7-8]。因此对于肾部分切除术而言，缩小阻断区域、缩短热缺血时间是其改进的难点和关键。进入肾脏前，肾动脉通常发出前尖、上、中、下以及后支肾段动脉，各自对应各部分肾段血供，肾内各分支并无交通。通过CT三维血管重建影像技术可清晰显示肾脏血管三维解剖，临床由此能够明确把握分支动脉、肾盂肾盏以及肿瘤之间的三维解剖关系，确保后续的分支动脉阻断与分离操作顺利进行[9]。在肾动脉分支阻断操作中，为保证肾实质血供得以保留，控制肾实质因局部缺血而受到再灌注损伤，临床可选择其中的1～2支作阻断处理[10-11]。此外，笔者认为腹腔镜支持下实施分支肾动脉阻断肾部分切除术首先应参考CT检测结果对肿瘤、分支动脉以及肾盂肾盏之间的关系有清晰了解，从而能够制订合理的分支动脉阻断以及缝合方案。

本研究中，与开放性分支肾动脉阻断肾部分切除术治疗的对照组相比，腹腔镜支持下实施分支肾动脉阻断肾部分切除术的实验组手术时间更长，术中出血量更少，术后住院时间、热缺血时间及胃肠功能恢复时间更短，并发症发生率更低（P<0.05）。提示，相比于开放性手术，虽然腹腔镜手术用于肾肿瘤的手术时间长，但出血量少，效果确切，安全性高，术后并发症少，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 尚吉文，张旭，马鑫，等.倒刺缝合在腹腔镜下肾部分切除术治疗复杂性肾肿瘤中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（12）：929-932.

[2] 蔡林，周利群.腹腔镜肾部分切除术治疗中心型或肾门旁肾肿瘤[J].现代泌尿外科杂志，2011，16（2）：166-168.

[3] 周利群，郑卫.中心型肾肿瘤的腹腔镜肾部分切除术[J].北京大学学报（医学版），2013，45（4）：509-513.

[4] 范小明，王力，张大宏，等.腹腔镜超声在中央型肾肿瘤腹腔镜切除术中的应用价值[J].中华超声影像学杂志，2011，20（9）：772-774.

[5] 孟一森，范宇，李德润，等.后腹腔镜下肾部分切除术治疗直径>4 cm肾癌的临床分析[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（11）：805-809.

[6] 唐琦，宋毅，李学松，等.肾癌伴静脉瘤栓患者的外科治疗策略及长期疗效观察[J].北京大学学报（医学版），2013， 45（4）：549-553.

[7] 方平，郑少波，徐亚文，等.腹腔镜下肾部分切除术治疗T1期肾癌的疗效[J].广东医学，2013，34（18）：2824-2826.

[8] 吴利兵，黄双雯，张佳，等.后腹腔镜肾输尿管全长切除术联合经尿道钬激光膀胱袖状切除术治疗肾盂及输尿管恶性肿瘤（附37例报告）[J].山东医药，2012，52（47）：46-47.

[9] 王庆杰，刘贵中，王勇，等.后腹腔镜肾部分切除术治疗T1a期肾细胞癌32例报告[J].天津医科大学学报，2013， 19（6）：484-486.

[10] 邢增术，肖亚军，赵军，等.后腹腔镜与开放手术行肾部分切除术治疗肾肿瘤的临床效果比较[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（12）：888-891.

[11] 陈勇辉，黄吉炜，夏磊，等.实时超声造影技术在腹腔镜下肾肿瘤射频消融术中监测的应用研究[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（9）：657-661.

（收稿日期：2014-06-23 本文编辑：郭静娟）endprint

1.2 方法

1.2.1 实验组 患者常规取健侧卧位，全麻后自患者侧腋中线髂嵴上方作一个3 cm切口，将肌肉层用血管钳撑开直达腹膜，分离腹膜并将气囊置入，然后注入600 ml气体，稍后取出。腋后线平肋下缘常规定位并作一个1 cm手术切口，取5、10 mm套针分别在平脐部位、腋前线肋缘下穿刺；将腹腔镜置入腋中线切口中。于后腹腔间隙常规构建CO2气腹（14 mm Hg），游离肾周脂肪，向肾肿瘤区域靠近，使术野充分暴露；游离肾动脉主干并将肾动脉分支解剖出来[3]，根据CTU检测在肿瘤区域确定分支肾动脉并取血管夹做阻断处理，待肿瘤邻近缺血区域以及瘤体可见后采取超声电凝切割处理，瘤体切除后作连续全层缝合，并观察是否存在活动性出血[4]。

1.2.2 对照组 取患者腰11肋间隙部位作一个切口，并将皮肤、皮下组织以及肌肉筋膜层逐层切开，其他操作同于实验组。

1.3 评价指标

观察两组术中出血量、手术时间、术后住院时间、热缺血时间、并发症发生率以及胃肠功能恢复情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术结果的比较

与对照组比较，实验组手术时间更长，术中出血量更少，术后住院时间、热缺血时间及胃肠功能恢复时间更短，组间差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组手术结果的比较（x±s）

与对照组比较，*P<0.05

2.2 两组并发症发生率的比较

对照组患者中切口感染3例，皮下气肿2例，并发症发生率为29.4%；实验组中皮下气肿1例，并发症发生率为5.9%；两组并发症发生率差异有统计学意义（P<0.05）。切口感染患者经换药后均愈合，皮下气肿者未给予特殊处理而自然消退。

2.3 术后随访

术后随访6个月～2年，两组患者均未见复发或者转移现象，肾功能均恢复良好。

3 讨论

当前，无症状性小肾癌在日益精进的影像学技术下已有早期临床发现并确诊的可能。与此同时，泌尿外科近些年广泛应用了腹腔镜技术。瘤体直径<4 cm的肾癌患者适宜接受肾部分切除术，以保留有效的肾单位，这是此类肾癌患者首选的治疗方案[5]。此外，腹膜后腹腔镜下肾部分切除术逐步被临床广泛应用，该术式对于肿瘤的控制效果基本等同于开放性手术，且具有低出血量、高安全性、术后较少并发症等优点，因此在应用过程中将逐步成为常规开放性手术的替代术式[6]。

对于肾部分切除术，当前其主要以肾动脉主干持续性阻断为血管阻断方式，要求热缺血时间应尽量缩短。临床研究发现，肾脏热缺血状态下可耐受时间通常≤30 min，倘若热缺血时间>30 min甚至更长则往往会造成不可逆性肾功能损害[7-8]。因此对于肾部分切除术而言，缩小阻断区域、缩短热缺血时间是其改进的难点和关键。进入肾脏前，肾动脉通常发出前尖、上、中、下以及后支肾段动脉，各自对应各部分肾段血供，肾内各分支并无交通。通过CT三维血管重建影像技术可清晰显示肾脏血管三维解剖，临床由此能够明确把握分支动脉、肾盂肾盏以及肿瘤之间的三维解剖关系，确保后续的分支动脉阻断与分离操作顺利进行[9]。在肾动脉分支阻断操作中，为保证肾实质血供得以保留，控制肾实质因局部缺血而受到再灌注损伤，临床可选择其中的1～2支作阻断处理[10-11]。此外，笔者认为腹腔镜支持下实施分支肾动脉阻断肾部分切除术首先应参考CT检测结果对肿瘤、分支动脉以及肾盂肾盏之间的关系有清晰了解，从而能够制订合理的分支动脉阻断以及缝合方案。

本研究中，与开放性分支肾动脉阻断肾部分切除术治疗的对照组相比，腹腔镜支持下实施分支肾动脉阻断肾部分切除术的实验组手术时间更长，术中出血量更少，术后住院时间、热缺血时间及胃肠功能恢复时间更短，并发症发生率更低（P<0.05）。提示，相比于开放性手术，虽然腹腔镜手术用于肾肿瘤的手术时间长，但出血量少，效果确切，安全性高，术后并发症少，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 尚吉文，张旭，马鑫，等.倒刺缝合在腹腔镜下肾部分切除术治疗复杂性肾肿瘤中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（12）：929-932.

[2] 蔡林，周利群.腹腔镜肾部分切除术治疗中心型或肾门旁肾肿瘤[J].现代泌尿外科杂志，2011，16（2）：166-168.

[3] 周利群，郑卫.中心型肾肿瘤的腹腔镜肾部分切除术[J].北京大学学报（医学版），2013，45（4）：509-513.

[4] 范小明，王力，张大宏，等.腹腔镜超声在中央型肾肿瘤腹腔镜切除术中的应用价值[J].中华超声影像学杂志，2011，20（9）：772-774.

[5] 孟一森，范宇，李德润，等.后腹腔镜下肾部分切除术治疗直径>4 cm肾癌的临床分析[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（11）：805-809.

[6] 唐琦，宋毅，李学松，等.肾癌伴静脉瘤栓患者的外科治疗策略及长期疗效观察[J].北京大学学报（医学版），2013， 45（4）：549-553.

[7] 方平，郑少波，徐亚文，等.腹腔镜下肾部分切除术治疗T1期肾癌的疗效[J].广东医学，2013，34（18）：2824-2826.

[8] 吴利兵，黄双雯，张佳，等.后腹腔镜肾输尿管全长切除术联合经尿道钬激光膀胱袖状切除术治疗肾盂及输尿管恶性肿瘤（附37例报告）[J].山东医药，2012，52（47）：46-47.

[9] 王庆杰，刘贵中，王勇，等.后腹腔镜肾部分切除术治疗T1a期肾细胞癌32例报告[J].天津医科大学学报，2013， 19（6）：484-486.

[10] 邢增术，肖亚军，赵军，等.后腹腔镜与开放手术行肾部分切除术治疗肾肿瘤的临床效果比较[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（12）：888-891.

[11] 陈勇辉，黄吉炜，夏磊，等.实时超声造影技术在腹腔镜下肾肿瘤射频消融术中监测的应用研究[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（9）：657-661.

（收稿日期：2014-06-23 本文编辑：郭静娟）endprint

1.2 方法

1.2.1 实验组 患者常规取健侧卧位，全麻后自患者侧腋中线髂嵴上方作一个3 cm切口，将肌肉层用血管钳撑开直达腹膜，分离腹膜并将气囊置入，然后注入600 ml气体，稍后取出。腋后线平肋下缘常规定位并作一个1 cm手术切口，取5、10 mm套针分别在平脐部位、腋前线肋缘下穿刺；将腹腔镜置入腋中线切口中。于后腹腔间隙常规构建CO2气腹（14 mm Hg），游离肾周脂肪，向肾肿瘤区域靠近，使术野充分暴露；游离肾动脉主干并将肾动脉分支解剖出来[3]，根据CTU检测在肿瘤区域确定分支肾动脉并取血管夹做阻断处理，待肿瘤邻近缺血区域以及瘤体可见后采取超声电凝切割处理，瘤体切除后作连续全层缝合，并观察是否存在活动性出血[4]。

1.2.2 对照组 取患者腰11肋间隙部位作一个切口，并将皮肤、皮下组织以及肌肉筋膜层逐层切开，其他操作同于实验组。

1.3 评价指标

观察两组术中出血量、手术时间、术后住院时间、热缺血时间、并发症发生率以及胃肠功能恢复情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术结果的比较

与对照组比较，实验组手术时间更长，术中出血量更少，术后住院时间、热缺血时间及胃肠功能恢复时间更短，组间差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组手术结果的比较（x±s）

与对照组比较，*P<0.05

2.2 两组并发症发生率的比较

对照组患者中切口感染3例，皮下气肿2例，并发症发生率为29.4%；实验组中皮下气肿1例，并发症发生率为5.9%；两组并发症发生率差异有统计学意义（P<0.05）。切口感染患者经换药后均愈合，皮下气肿者未给予特殊处理而自然消退。

2.3 术后随访

术后随访6个月～2年，两组患者均未见复发或者转移现象，肾功能均恢复良好。

3 讨论

当前，无症状性小肾癌在日益精进的影像学技术下已有早期临床发现并确诊的可能。与此同时，泌尿外科近些年广泛应用了腹腔镜技术。瘤体直径<4 cm的肾癌患者适宜接受肾部分切除术，以保留有效的肾单位，这是此类肾癌患者首选的治疗方案[5]。此外，腹膜后腹腔镜下肾部分切除术逐步被临床广泛应用，该术式对于肿瘤的控制效果基本等同于开放性手术，且具有低出血量、高安全性、术后较少并发症等优点，因此在应用过程中将逐步成为常规开放性手术的替代术式[6]。

对于肾部分切除术，当前其主要以肾动脉主干持续性阻断为血管阻断方式，要求热缺血时间应尽量缩短。临床研究发现，肾脏热缺血状态下可耐受时间通常≤30 min，倘若热缺血时间>30 min甚至更长则往往会造成不可逆性肾功能损害[7-8]。因此对于肾部分切除术而言，缩小阻断区域、缩短热缺血时间是其改进的难点和关键。进入肾脏前，肾动脉通常发出前尖、上、中、下以及后支肾段动脉，各自对应各部分肾段血供，肾内各分支并无交通。通过CT三维血管重建影像技术可清晰显示肾脏血管三维解剖，临床由此能够明确把握分支动脉、肾盂肾盏以及肿瘤之间的三维解剖关系，确保后续的分支动脉阻断与分离操作顺利进行[9]。在肾动脉分支阻断操作中，为保证肾实质血供得以保留，控制肾实质因局部缺血而受到再灌注损伤，临床可选择其中的1～2支作阻断处理[10-11]。此外，笔者认为腹腔镜支持下实施分支肾动脉阻断肾部分切除术首先应参考CT检测结果对肿瘤、分支动脉以及肾盂肾盏之间的关系有清晰了解，从而能够制订合理的分支动脉阻断以及缝合方案。

本研究中，与开放性分支肾动脉阻断肾部分切除术治疗的对照组相比，腹腔镜支持下实施分支肾动脉阻断肾部分切除术的实验组手术时间更长，术中出血量更少，术后住院时间、热缺血时间及胃肠功能恢复时间更短，并发症发生率更低（P<0.05）。提示，相比于开放性手术，虽然腹腔镜手术用于肾肿瘤的手术时间长，但出血量少，效果确切，安全性高，术后并发症少，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 尚吉文，张旭，马鑫，等.倒刺缝合在腹腔镜下肾部分切除术治疗复杂性肾肿瘤中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（12）：929-932.

[2] 蔡林，周利群.腹腔镜肾部分切除术治疗中心型或肾门旁肾肿瘤[J].现代泌尿外科杂志，2011，16（2）：166-168.

[3] 周利群，郑卫.中心型肾肿瘤的腹腔镜肾部分切除术[J].北京大学学报（医学版），2013，45（4）：509-513.

[4] 范小明，王力，张大宏，等.腹腔镜超声在中央型肾肿瘤腹腔镜切除术中的应用价值[J].中华超声影像学杂志，2011，20（9）：772-774.

[5] 孟一森，范宇，李德润，等.后腹腔镜下肾部分切除术治疗直径>4 cm肾癌的临床分析[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（11）：805-809.

[6] 唐琦，宋毅，李学松，等.肾癌伴静脉瘤栓患者的外科治疗策略及长期疗效观察[J].北京大学学报（医学版），2013， 45（4）：549-553.

[7] 方平，郑少波，徐亚文，等.腹腔镜下肾部分切除术治疗T1期肾癌的疗效[J].广东医学，2013，34（18）：2824-2826.

[8] 吴利兵，黄双雯，张佳，等.后腹腔镜肾输尿管全长切除术联合经尿道钬激光膀胱袖状切除术治疗肾盂及输尿管恶性肿瘤（附37例报告）[J].山东医药，2012，52（47）：46-47.

[9] 王庆杰，刘贵中，王勇，等.后腹腔镜肾部分切除术治疗T1a期肾细胞癌32例报告[J].天津医科大学学报，2013， 19（6）：484-486.

[10] 邢增术，肖亚军，赵军，等.后腹腔镜与开放手术行肾部分切除术治疗肾肿瘤的临床效果比较[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（12）：888-891.

[11] 陈勇辉，黄吉炜，夏磊，等.实时超声造影技术在腹腔镜下肾肿瘤射频消融术中监测的应用研究[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（9）：657-661.

（收稿日期：2014-06-23 本文编辑：郭静娟）endprint