体表划线技术在粗隆间骨折髓内针固定术中的应用

贾鹏 李玲 刘生 赵栋 王志强 王文良

股骨近端髓内针内固定技术近年来被广泛应用于老年股骨粗隆间骨折[1]，但近年来有很多学者反对这一观点，原因是术中或术后在髓针远端股骨干的再次骨折，另外这一技术有较高的拉力螺钉切出的发生率[2]。为了更能准确的打入髓内针的拉力螺钉，并减少拉力螺钉的切出率及术中 X线透照次数，我们设计了术前体表划线技术。回顾性分析了2008年3月～2012年3月在武警后勤学院附属医院骨科采用股骨近端抗旋髓内针 (proximal femoral nail antirotation,PFNA)系统治疗的81例老年股骨转子间骨折患者的病历资料，并比较应用划线技术组患者与传统技术组患者手术时间、术中X线透照次数、术后X线片拉力螺钉角度等数据，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入研究的患者共81例为武警后勤学院附属医院骨科自2008年3月～2012年3月股骨粗隆间骨折采用PFNA内固定术的患者，男24例，女57例。年龄40～96岁，平均(75.5±5.5)岁。按AO分型为：A1.1，16例；A1.2，20例；A1.3，1例；A2.1，2例；A2.2，20例；A2.3，12例；A3.1，3例；A3.2，2例；A3.3，5例。其中有37例骨折为稳定性骨折，44例骨折为不稳定性骨折。纳入标准：新鲜闭合性股骨粗隆间骨折；不存在其他部位骨折；手术均采用闭合复位技术。排除标准：合并其他部位骨折者；双侧股骨粗隆间骨折；术中骨折复位不理想局部切开复位者。

1.2 分组方法

自2008年3月～2010年4月，43例纳入传统手术组，2010年5月～2012年3月，38例纳入体表划线组。两组中年龄、骨折类型等临床资料进行方差分析。

1.3 治疗方法

1.3.1 入院后所有患者行患肢牵引，并根据复查X线片调整牵引重量、牵引角度达到术前牵引复位[3,4]，依情况给予口服镇痛药。所有患者均在术前拍摄骨盆正侧位X线片，测量双侧股骨颈干角及股骨中上段髓腔宽度。

1.3.2 患者仰卧位，采用全身麻醉或硬膜外麻醉。健侧肢体行屈髋、屈膝、外展体位，健侧髋部放置阻挡支架，躯干向健侧倾斜15°，患侧肢体垫高20°，内收20°，并维持牵引复位。C形臂水平位透照股骨颈侧位片。C形臂透视下用1枚克氏针标记出股骨大粗隆定点A，及前后位透视下经A点股骨髓腔中央线(线)；C形臂水平位透照股骨近端侧位髓腔中央线(线)，侧位克氏针近端于股骨大粗隆前中1/3；克氏针透照下确定股骨颈侧位片及经股骨颈、头中央线(线)，透照划线过程中保持牵引复位。(见图1～3)

1.3.3 常规消毒铺巾。先在患侧股骨大转子近端上方作一纵形切口约5cm，此切口一定在 线上，切开筋膜，臀中肌，直至摸到大转子顶点。插入导针至大粗隆，导针应与 线平行，并且为 线的延长线上，C形臂透视确认其位于髓腔中心后开口扩髓(因术前准确划线，此次透射为手术开始后第一次透射)，植入主钉。透视下确认主钉拉力螺钉孔位于股骨颈中部至中下1/3之间，连接侧方组件套筒，套筒前端所指切开皮肤位置应在 线上，固定套筒后导针应延 线打入，透视下确认导针位于侧位片上股骨颈中央、针尖位于股骨头软骨下骨，前后位透照导针位于股骨颈中部至中下1/3之间，植入合适规格的拉力螺钉，确认位置满意后植入并锁定远端锁钉。(见图5、6)

图1 体表(线、线、线)

图2 前后位C形臂透照下克氏针定位划线

图3 股骨颈侧位C形臂透照下克氏针定位

图4 股骨近端侧位C形臂透照下 划线示意图

图5 通过体表 线、线打入主钉

图6 拉力螺钉经 线定位定位导针

1.4 术后处理与比较

术后患者患肢均外展中立位固定，使用抗生素48～72小时，常规皮下注射低分子肝素。术后12小时开始指导患者在床上进行功能锻炼。比较2组患者的手术时间、术中出血量、术中透照次数，术后髋部侧位片，测量拉力螺钉角度。侧位像螺钉角度比较参照TakashiNishiura等[5]股骨颈侧位螺钉角度测量方法，比较两组患者术后侧位片螺钉角度。

1.5 统计学方法

采用 SPSS16.0软件进行统计分析，2组患者性别及年龄比较采用2检验，骨折分型比较采用确切概率法，年龄、手术时间、术中透照次数及侧位片拉力螺钉角度，计量数据用均数±标准差(±s)表示，比较采用 检验，检验水准 =0.05。

2 结果

2.1 分组结果

体表划线组38例、传统治疗组43例，2组患者基线资料比较，差异均无统计学意义 (表1)。

2.2 临床观察结果

体表划线组手术时间、术中透照次数及术后侧位片螺钉角度值均明显较传统治疗组少(<0.05)；2组患者术中出血量比较差异无统计学意义 >0.05。(表2)

表1 2组股骨转子间骨折患者基线资料比较

表2 2组股骨转子间骨折患者手术一般情况比较

3 讨论

股骨粗隆间骨折多发生于老年患者，为了减少卧床时间及早期功能锻炼，股骨粗隆间骨折多采用闭合复位髓内固定治疗。与传统髓外固定相比较，髓内固定装置股骨干中轴为主要承力部位，不需要重建内侧皮质的连续性就可以缩短力臂，在相同负荷条件下其抗压、抗拉和抗旋转能力均较髓外固定好，且不必解剖复位，可早期负重[6]。我院近年来多采用PFNA固定股骨粗隆间骨折。PFNA顶端具有6°外翻弧度能使主钉顺利打入，可以减少髓内血运的破坏。其近端采用螺旋刀片代替传统拉力螺钉，具有旋转及成角稳定性，其螺旋刀片为打入股骨颈及头部，挤压松质骨，通过与骨较大的接触面积提高内置物的锚和力，防止旋转及塌陷，尤其适用于老年骨质疏松患者[7]。因此在应用导针打入股骨颈及头部时不能反复操作，特别是打入螺旋刀片不能二次操作，否则因局部大量骨质丢失其螺旋刀片将失去其把持抗旋能力。我们总结设计的体表划线技术，能很好的指导手术医师徒手打入主钉定位导针及股骨近端拉力螺钉定位导针，解决了C形臂透照下反复调整导针的现象，减少了对股骨近端骨质的破坏，同时也可明显减少手术时间、术中 C形臂的投照透照次数及放射线对手术操作团队的危害。

在术前透视下确定股骨侧位髓腔中央线时 (线)应注意因股骨干前弓角度的个体差异，术前侧位透视要仔细观察股骨的前弓程度，并根据透视图像决定主钉于股骨大粗隆的合适进针点，如患者股骨较短且前弓角度过大可选择将进钉点适当后移而不是选择在大粗隆前中1/3位置 (图4)，并选择合适长度髓针并适当扩髓以防主钉插入困难，髓钉远端与股骨前侧皮质接触摩擦造成应力集中，患者可出现术后大腿前侧疼痛[8,9]。拉力螺钉的切出是髓内固定术后严重的并发症，受患者年龄、骨质情况、骨折类型等多种因素的影响，但近端拉力螺钉或螺旋刀片打入位置及骨折复位情况可能是造成髓内固定拉力螺钉切出的主要原因[5]。骨折复位情况及拉力螺钉的打入情况为医生可控因素，研究表明将股骨近端拉力螺钉或螺旋刀片打入股骨颈正中其抗扭能力及抗弯曲能力优于偏心位固定[10]。前后位X线透视下很容易将拉力螺钉经股骨颈打入股骨头，但侧位像上很难将导针一次性打入股骨颈、股骨头部正中。有许多评估髓内固定近端拉力螺钉位置的方法，比如Davis等[11]的“九分法”，顶尖距[12]，切出指数[13]，但这些评估方法中均未能提供怎样徒手准确打入主钉及拉力螺钉。因此我们在尽可能使骨折闭合复位情况下设计了体表划线技术，以此减少术中复位透照次数及反复打入定向导针，减少了对股骨颈股骨头部的骨质破坏，缩短手术时间。对于术前未能牵引复位的患者，必要时术中斯氏针撬拨复位并侧位透视通过调整手柄的位置以调整定位导针的准确进钉点。

本研究并未发现两组操作患者术中出血量的明显差异，考虑可能原因为两组手术均采用闭合复位手术，骨折部位未显露，均采用微创技术，因此两组患者术中出血量比较无明显差异。另外此项技术我们也应用于 PFN、股骨重建钉及interten手术过程中近端2枚拉力螺钉的准确打入。

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