S-ROM人工全髋关节在儿童化脓性关节炎后遗髋关节病理性脱位中的应用体会

林国兵 陈祥 李秋举 李远东 王国才 王怀云 洪志群 郭文荣

成人髋关节发育不良、脱位或半脱位，继发股骨头坏死、髋臼骨囊性变、硬化、骨关节炎，出现渐进性跛行、疼痛、活动受限，进而明显影响工作及生活，行人工全髋置换手术治疗是其较主要解决方案之一[1]。对于类似的超细股骨干儿童化脓性关节炎后遗髋关节病理性脱位也是非常棘手，处理不当将造成灾难性后果，从治疗方案设计到实施都须非常慎重。本文采用S-ROM全陶瓷人工全髋关节置换治疗一例成人超细股骨干儿童化脓性关节炎后遗髋关节病理性脱位，取得满意疗效，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

患者女性，30岁，因左髋部活动受限20余年，疼痛伴跛行8个月余入院。患者于20余年前因行左髋部臀部肌肉注射药物后 (具体不详)，出现臀部红肿、流脓，就诊当地医院，经扩创引流后臀部窦道疤痕愈合。入院前8个月起，渐渐出现左髋部活动受限，髋部疼痛、呈摇摆跛行步态，行走约200m即需休息，影响工作及生活。查体：跛行步态，左臀部可见数处不规则形手术及窦道疤痕，局部皮肤凹凸不平，周围无红肿及异常分泌物 (见图1a)，左下肢明显较对侧短缩，左髋关节前方存在轻度触压痛，髋关节活动度各方位严重受限，以外展、内旋、屈曲受限为重，双膝、踝关节及各趾活动自如，左下肢测量相对长度：65.5cm，右下肢测量相对长度：73.0cm，左下肢髌上10cm周径较右下肢短约2cm，皮肤痛觉正常，肌张力正常，左侧诸肌肌力V级，足背动脉搏动有力，左侧“4”字试验阳性 (+)，骨盆挤压分离试验 (―)。骨盆拍片、CT检查示：①左股骨头及颈完全缺如，大转子严重上移，左髋关节脱位，假关节形成；②左股骨干形态变细，最细处外径约8mm(图1b、1c、1d)。化验：血沉8mm/h，C反应蛋白0mg/L。诊断为：儿童化脓性关节炎后遗左髋关节病理性脱位、伴骨关节炎，术前Harris评分为40分。

1.2 手术方法

1.2.1 手术选用有近端涂层、远端光滑的股骨柄假体和有多孔涂层表面的髋臼假体（S-ROM，DePuy）。腰硬连续麻醉，患者取右侧卧位，探查显露左髋关节，可见左髋关节完全脱位，大粗隆与髋骨形成假关节，股骨头颈缺失，股骨近端髓腔闭锁，残端骨质变硬，髋臼完全丧失形态，周围大量疤痕组织形成，臀中肌萎缩、部分疤痕化。

1.2.2 由于患者极细近中段股骨发育，考虑关节置换过程中途可能无法进行而终止手术，故采取反常规手段。首先考虑行股骨侧置换，在股骨侧髓腔处理成功后，再行髋臼置换程序。应用￠4mm克氏针顺股骨髓腔方向力线方向打入作为导引针，C臂透视确立导针位置，并调整至股骨力线附近，对于本病人由于股骨近段过细发育及近段曲度异常，不能一次性行股骨髓腔成形，故决定近、远段分段进行扩髓，用6号股骨柄髓腔锉扩髓至股骨允许深度以保证股骨近端袖套扩髓，股骨近端袖套成功扩髓至9号，应用三角型近端袖套锉锉入至股骨柄需沉入的位置；随后行股骨于粗隆下距大转子尖约8cm截断，股骨短缩约2.5cm，注意做标志防止人工股骨柄置入一旋转畸形，在股骨截骨后，进一步行股骨远侧骨段髓腔成形至适应6号S-ROM股骨柄，装入股骨试用袖套及试柄，匹配良好。考虑患者为感染后关节周围粘连及疤痕挛缩严重，故在小转子部切断髂腰肌。

1.2.3 随后接着处理髋臼，由于幼小时髋关节化脓性感染，局部包括髋臼横韧带在内所有正常结构被破坏，结合术前CT，故术中应用克氏针标志，辅助C臂X线透视，最后确定真臼所在位置，边挫臼边检查，防止过度、过大挫臼。结合术前髋臼测量，最大适配直径为 44mm，成功应用两枚2cm螺钉固定￠44mm压配型髋臼及陶瓷内衬。

1.2.4 用短试头试复位髋关节，测试截骨量合适及周围软组织平衡松紧情况。考虑关节偏紧张，故进一步截除0.5cm，总截骨长度为3.0cm，进一步确认后，置入S-ROM人工股骨柄袖套及柄体，将截取的骨段制成数条骨条，应用钢丝将骨条与远、近股骨截骨端绑定，再次应用短颈试头复位关节检查关节松紧度，最后选用S-ROM四代短颈的￠28mm陶瓷股骨头。复位后见臀中肌部分撕裂，应用1枚2号带埃希康线铆钉，钻入股骨粗隆顶端修复臀中肌，活动左髋关节，见截骨端稳定，无松脱。(参见图1e)

图1 患者女，30岁。 a术前髋部大体像；b术前骨盆CT重建；c术前骨盆及股骨全长片；d术前骨盆正位片；e术后骨盆正位片

2 结果

术后肢体短缩得到良好纠正，肢体短缩<1.5cm，术中无股骨近端襞裂骨折，手术切口一期愈合，术后无感染、骨质溶解、假体松动、脱位、异位骨化等并发症。随访半年原髋部疼痛消失，跛行步态得到改善。髓关节Harris评分由术前40分，改善为85分。

3 讨论

3.1 CroweⅣ型超细股骨干、髋关节发育不良关节置换假体选择

S-ROM人工关节特点是具有极细人工股骨柄，直径最小可达到6mm，远端为音叉型，对股骨髓腔更佳匹配，且对股骨髓腔存在弹性接触，不存在应力集中，较少出现股骨远端应力性疼痛或穿凿危险，近端与股骨髓腔匹配有三角型及锥型阶梯状袖套，适应不同形态髓腔，袖套表面的多孔涂层或羟基磷灰石涂层，更有利于骨长入、应力传递[2]，股骨颈前倾任意可调，更有利于髋臼匹配。因此，对于发育较细股骨柄的髋关节置换，这是一个不错的假体选择。陶瓷对陶瓷界面人工髋关节，中长期优异随访结果，使其成为年轻活跃患者进行髋关节置换的一个很好的选择[3,4]。因为本患者较年轻，故选用相对耐磨的全陶瓷全髋关节[5]。本病例股骨干最细外直径仅有8mm，成功采用Depuy公司生产的股骨柄直径6mm S-ROM人工全髋关节、短颈￠28mm陶瓷头及44mm陶瓷臼，Harris评分由术前40分，进展为术后85分，取得满意疗效。

3.2 高位髋关节脱位、超细股骨干髋关节置换手术操作技术要点

⑴对髋臼处理关键在于对真臼的确定，髋臼横韧带是一个比较恒定标志，术前三维CT对髋关节真臼确定起了非常重要作用，通过CT可以了解髋臼发育、髋臼前壁、后壁及臼底骨质、骨量，术中挫臼参考。本例患者髋臼窝完全丧失，结合术前髋臼测量，最大适配直径为44mm。由于幼小时髋关节化脓性感染，局部包括髋臼横韧带在内所有正常结构被破坏，结合术前CT，故术中应用克氏针标志，辅助C臂 X线透视，最后确定真臼所在位置，边挫臼边检查，防止过度、过大挫臼。⑵确定股骨截骨短缩手术方案。对于CroweⅣ型发育不良髋关节，股骨头发育不良，且脱位较高，多数肢体短缩在6cm以上，臀中肌挛缩，若强行直接复位，一方面存在坐骨神经牵张性损伤风险，另一方面存在臀中肌撕裂伤的风险，破坏臀中肌最适起始收缩长度，致臀中肌进一步乏力，致臀中肌步态。多数需短缩2.5～3.0cm，本病人短缩3.0cm。本例手术存在人工关节复位时出现部份臀中肌损害，应用铆钉重建于大粗隆上必要时应行股骨大粗隆截骨，以保护臀中肌及有利于人工关节复位。⑶应用电钻￠3.5mm～￠4.0mm斯氏针探查股骨髓腔及股骨轴线的方向，C臂导引下扩髓，不能强行突破，避免股骨穿凿，易致人工股骨柄进入异常通道、松动，但由于股骨发育畸形，多数髓腔准备难以一次成功，故需在截骨前首先完成近端扩髓，接着行股骨上段粗隆下截骨，紧接着股骨截骨面以远髓腔处理，保证位于股骨力线中央。

3.3 围手术期管理重点

对于该患者我们在手术后建议主动非负荷功能锻炼，重视臀中肌及髋关节其他肌群等张及等长肌力锻炼，术后3天可在拐杖保护下床活动，减少卧床褥疮及深静脉血栓等并发症。在复查拍片发现截骨处有骨痂生长后，才准许患肢承重，约于术后1个月半左右，避免假体柄断裂。患者股骨近段极细，在股骨粗隆下截骨后关节置换，在这一点上与常规人工关节置换术后应有所不同，否侧将可能出现股骨截骨处人工股骨柄断裂等严重后果。另外重视关节主被动功能活动，减少关节周围粘连，防止深静脉血栓形成及肌肉萎缩。

[1]吴显培，唐建东，秦汉兴，等.应用S-ROM全髓关节置换术治疗Crewe IV型髓臼发育不良[J/CD].中华关节外科杂志(电子版)，2010，4(3)：338-343.

[2]孙西涛，孙水，张伟，等.应用组配式S-ROM假体行初次全髋关节置换术治疗严重髋关节发育不良[J]中国矫形外科杂志，2010，18(6)：448-451.

[3]Yoo JJ,Kim YM,Yoon KS,et al.Alumina-on-Alumina total hip arthroplasty.A five-year minimum follow-up study.J Bone Joint Surg Am,2005,87(3):530-535.

[4]Murphy SB,EckerTM,Tamnnns M.Two-to 9-year clinical results of alumina ceramic-on-ceramic THA.Clin Orthop Relat Res,2006,(453):97-102.

[5]杨飞，武永刚.S-ROM假体在CroweⅢ、Ⅳ型成人髋关节发育不良中的应用体会.中国骨与关节损伤杂志，2010，25(1)：67-68.