双锥面螺旋髋臼在髋关节置换术后髋臼侧翻修术中的应用

林国叶 刘航涛 黄玉栋

近年来，人工全髋关节置换技术 (THA)在国内已较成熟，行人工全髋关节置换手术的患者也越来越多，临床也遇到越来越多的相关问题，其中最常见的问题就是由于各种原因引起假体的松动，造成髋关节功能障碍，需行髋关节翻修。需行髋关节返修的病人以老年人居多，多伴有严重的骨质疏松，假体周围尤其髋臼侧骨质缺损，返修难度较大。本院自1996年7月～2010年8月应用双锥面螺旋髋臼假体对25例的初次人工全髋关节置换术后假体松动致髋关节疼痛、功能障碍，进行髋关节翻修术，经3～14年的随防，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例，女性19例，男性6例，年龄57～81岁，平均 (69.0±0.2)岁。初次置换假体类型：压配臼17例，螺旋臼 8例。假体松动时间为初次置换术后 1.2～13年，平均(7.8±0.1)年。24例有疼痛、行走痛等症状，18例伴有髋关节活动功能障碍，1例无明显临床症状，复查X线片发现假体松动伴股骨侧假体下沉。股骨头缺血性坏死术后18例，股骨颈骨折(GardenⅣ)术后4例，髋臼发育不良术后3例，髋臼骨缺损分型：髋臼节段型(I)19例；腔隙型(II)6例。术前Harris评分16～57分，平均43分。所有翻修病例髋臼侧假体均采用Plus公司提供的双锥面螺旋髋臼假体。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

术前多次行血沉、C-反应蛋白检查，排除感染，行 X线片、CT和三维CT检查了解髋臼骨质情况。术前对慢性病进行治疗。

1.2.2 手术过程

侧卧位，髋关节后外侧入路，术中注意清除髋臼假体周围的瘢痕组织及影响假体取出的骨赘，依次取出内衬及髋臼杯，在这一过程中要有耐心，细心操作，避免加重髋臼的骨性损害。彻底清除髋臼内的肉芽界膜组织及疤痕组织，直至显露出正常的骨组织，创造出良好的髋臼假体植入床。根据髋臼骨缺损程度选用同种异体颗粒松质骨打压植骨。暴露好髋臼，先逆时针旋转，将大号的螺旋臼杯置于髋臼床中心，避免钛臼过度倾斜，并保证髋臼杯旋入时达到内侧和外侧的均衡接触。然后顺时针逐渐旋入，旋入固定过程中通过髋臼底观察旋入深度，注意保持髋臼杯底与骨性髋臼床的平行。髋臼旋入时，应保持住外展40～45°，前倾10～20°的方向。通过相应的负压接头与聚乙烯内衬相连接，安装合适臼衬，注意标准衬配标准接头，防脱位衬配防脱接头。安装聚乙烯臼衬之前，为避免骨赘、异物妨碍臼衬的装入，应注意将髋臼边缘的骨赘及软组织清除干净。安装防脱位衬时应注意防脱位点标记及安装角度，最后以骨膜剥离器检查臼衬是否固定牢靠。

1.3 术后处理

术后常规使用二代头孢类抗生素48小时，抗骨质疏松治疗3个月，利伐沙班抗凝1个月，术后一周在助行器帮助下行走，3个月后完全负重行走。

2 结果

术后切口均一期愈合，随防时间为3～14年，平均4年。根据Harris评分标准[1]，按疼痛程度、关节功能及关节活动三个方面进行评定，Harris评分90分以上为优，80～89分为良，60～79分为中，60分以下为差。术后Harris评分75～96分，平均90.2分。影像学上假体是否松动的评价，根据坎贝尔手术学所提供的诊断标准[2]，结合髋臼松动的如下评价标准：髋臼完全性的分界 (由连续≥1 mm的进行性放射透亮带包围)或迁移≥5 mm或髋臼在骨盆 X线平片上旋转≥4°，所有病例均未发现髋臼松动，优良率达95%。

图1 典型病例，男性，55岁，左侧压配型髋关节置换术后9年，X线片示假体松动、下沉。图2 左侧螺旋型髋关节翻修术后X线片示假体位置良好

3 讨论

随着全髋关节置换 (THA)手术的不断成熟，THA术后失败需要翻修的患者也在不断增加。据国内文献报告，髋关节翻修的最主要原因是无菌性松动，发生率高达69%，为了解除髋关节的疼痛和恢复髋关节功能，需行髋关节翻修术。THA翻修的目的包括：恢复髋关节旋转中心、恢复肢体长度、缓解髋部疼痛以及获得最佳的初始稳定和远期固定。由于在THA的翻修手术中患者一般为高龄，同时存在多系统疾病，全身情况差，髋臼部位骨缺损严重往往同时合并严重的骨质疏松。所以THA翻修手术的主要难点在于假体取出、骨缺损修复、假体选择、假体牢固固定。作者从25例患者选择双锥面螺旋臼进行髋关节髋臼侧翻修中发现，双锥面螺旋臼能尽可能大面积与髋臼床接触，螺旋髋臼假体在术中即可获得高度的倾斜稳定性及髋臼内的预张力，使螺旋臼发生松动、移位的机会降到最低。双锥面螺旋臼之所以有特殊的优势，与其设计理念有密切联系：(1)设计形态更加接近髋臼解剖形态；(2)最少的切除髋臼骨量，术中髋臼缘磨不必要穿透髋臼底部皮质，当髋臼锉至内下方与髋臼皮质骨向平即可完成所需的内移角度，其双锥形设计允许在髋臼骨床准备时被削磨掉的骨质数量尽可能的最少；(3)双锥形设计加上改进的螺纹齿形状及高密度螺纹设计，保证了螺旋臼与骨床之间特别是髋臼四周区域的嵌合接触面积更大；(4)双锥面锥形设计能够自动校正螺旋中心，能够有效地避免将螺旋臼旋入已磨锉好的髋臼骨床时发生臼杯的倾斜，同时避免髋臼植入时直接打击，既便于操作，又提高了手术操作的精确性与安全性。临床髋关节翻修术中经常可以遇到不同程度、不同方位的髋臼骨缺损，而双锥面螺旋臼的最大优点在于不强调必须有完整的髋臼壁，只要髋臼环或髋臼前/后柱存在，就能将其缓慢旋入固定并能达到初始的最佳稳定[3]。

根据1993年由D'Antonio等首先提出并由AAOS推荐确认的AAOS分类，将髋臼骨缺损分为：①节段型 (I)；②腔隙型(II)；③节段腔隙混合型(III)；④骨盆不连续型(IV)；⑤关节融合型 (V)。在使用非骨水泥髋臼假体时，髋臼内壁的节段性骨缺损和腔性骨缺损可以通过颗粒骨移植的方法达到重建，松质骨颗粒可以加速再血管化过程，而且松质骨小梁的叠加能加强破骨细胞诱导的塑型重建过程，所以有学者[4]主张只要没有较大的节段性骨缺损都应该使用颗粒骨移植。髋臼内凹所形成的腔隙型骨质缺损，如缺损不大，可通过增大螺旋臼尺寸的方法消除骨质缺损的不利影响。对于缺损较大的病例可开窗直视下植骨，有研究报道称骨长入型假体表面只需有50%面积与髋臼骨床接触，即可保证假体的稳定性。因此术中没必要植入大量异体骨以追求整个髋臼假体表面与骨床的密贴。在本组病例中骨缺损以节段型骨缺损较多，腔隙型缺损较少，对于大多数缺损不严重的病例未进行植骨，仅清除髋臼内疤痕组织，更换大号螺旋臼，即可达到目的。对于缺损较严重的2例髋臼节段型(I)和1例腔隙型(II)的骨缺损，为避免螺旋臼植入后骨缺损继发性加重，术中先采用异体松质颗粒骨进行打压植骨，再旋入螺旋臼。

国内张前进[5]等人通过临床研究认为，钛合金双锥面螺旋臼治疗先天性髋臼发育不良的临床效果令人满意，作者正是受此启发，应用双锥面螺旋髋臼假体对25例的初次人工全髋关节置换术后假体松动进行髋关节翻修术。螺旋臼的螺纹与臼体融为一体，通过旋转螺纹将臼体镶嵌在髋臼窝内，可形成较大的齿边与髋臼骨接触，形成比压配臼的固定装置有更强的即可稳定性能，早期的即可稳定能促进周围的骨质能更好长入，利于髋臼假体与骨之间的长期稳定。螺旋臼假体不强调髋臼壁的完整性，只要髋臼环或髋臼前/后柱存在，就能通过旋转螺纹将臼体镶嵌在髋臼窝内固定并达到即可稳定。同时螺旋臼通过缓慢旋入臼底，避免了直接暴力打击，减少骨质疏松及骨质缺损患者髋臼骨折的危险，安全性高。

双锥面螺旋髋臼根据其螺纹齿的形状，可分为标准型双锥面螺旋臼杯和多齿型双锥面螺旋臼杯，其均为纯钛假体，标准型臼杯因螺纹齿相对稀疏，适用于初次手术骨质坚硬的患者，密齿型臼杯则适用于疏松骨质的患者。在翻修手术前，医生可以根据X线、CT判断患者骨质情况，再选择合适的螺旋臼杯。髋臼表面的自攻型螺纹齿便于假体的旋入并牢固镶嵌于髋臼窝内，双锥面设计可尽可能多的保留髋臼底部的骨量，旋入过程中能自动校正螺旋中心有效防止髋臼假体倾斜，具有极高的初始稳定性。假体表面微孔涂层的粗糙表面能促进骨组织与其整合，底部的旋转闭合式窗口设计，利于术者观察旋入后臼杯底与骨底的接触情况，对于旋入螺旋臼后髋臼底仍伴有骨缺损的病例，可通过窗口植骨。安装聚乙烯臼衬前旋转关闭窗口，使臼杯形成一个稳定并封闭的单元，避免聚乙烯磨屑颗粒进入臼底的金属-骨界面，从而防止髋臼底骨质与日后形成的聚乙烯磨损碎屑接触，避免或减少骨吸收及松动等并发症的发生[6]。螺旋臼杯的缺点是技术要求高，初学者不易掌握，臼杯位置放置不佳时修正难度大。如初次旋入螺旋臼位置欠佳，须进行第二次修正时，会增加髋臼骨床的切割损伤，使早期髋臼松动的机率增加。所以在螺旋臼的植入时，需充分暴露好髋臼周缘，应保持住外展40～50°外倾角，及10～20°的前倾角方向，先逆时针旋转将臼杯置于预锉好的锥形髋臼床中心，避免双锥面形钛臼过分倾斜，再顺时针缓慢旋入，保证髋臼杯旋入时到达内侧和外侧的牢固固定。在旋入固定过程中，通过螺旋臼底的窗口观察旋入的深度，同时保持髋臼杯底与骨性髋臼床的平行，一旦臼杯底部与臼底骨床达到完全接触，则不能再继续旋入，此时坚固的骨性固定也不能被改变[6]。

总之，在髋关节髋臼侧翻修中必须遵循以下基本原则:在完整取出髋臼假体的同时，必须最大限度的保留髋臼底及周围残存的骨组织；术前必须行X线及CT检查正确评估骨缺损程度，以便选择最佳的翻修方案；修复较大的髋臼骨缺损，对髋臼假体表面提供最大限度覆盖；选择合适髋臼假体，熟练掌握使用技术；建议假体初始机械的稳定性；术前需多次行血沉、C-反应蛋白检查，排除感染。

[1]Harris WH.Traumaticarthritis of the hipafterdislocationand acetabu-larfractures；treatment by moldarthroplastyanend-result study usin-ganew method of resultevaluation.J Bone Joint Sury(Am),1969,51:737.

[2]Canale ST.Campbell,soperative orthopaedics.9 thed.Saint Louis Mosbg-Year Book,Inc,1998,402.

[3]戴彬，李贵斌，魏慧明.双锥型螺旋髋臼与压配型髋臼前瞻性对比分析.中国厂矿医学，2007，20(4)：365.

[4]黄明，陆斌，冯磊，等.颗粒骨移植处理人工全髋关节翻修中髋臼骨缺损.中国矫形外科杂志，2005(19)：1456-1458.

[5]张前进，吴昭克，徐福东，等.螺旋臼全髋关节置换术治疗成人发育性髋关节发育不良20例.中国中医骨伤科杂志，2010，10(15)：48-49.

[6]林国叶，李平生，黄玉栋.中国骨与关节损伤杂志，2009，12(24)：1099.