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QWIX空心加压螺钉治疗距骨骨折20例

2014-10-23刘鹏郑强滕寿发王直勉

生物骨科材料与临床研究 2014年5期
关键词:距骨移位空心

刘鹏 郑强 滕寿发 王直勉

距骨骨折是较少见的骨折之一。典型距骨骨折是高能量损伤的结果,常伴有周围软组织严重损伤,使不具备单独血供的距骨缺血坏死,导致严重的并发症。根据 Hawkins[1]分型方法:Ⅰ型距骨颈骨折无移位。Ⅱ型距骨颈骨折移位伴有距下关节脱位或半脱位。Ⅲ型距骨颈骨折移位伴胫距关节和距下关节脱位或伴脱位。Ⅳ距骨颈骨折移位伴距舟关节、胫距关节和距下关节脱位或伴脱位。临床上Ⅰ型骨折通常可采取石膏外固定,进行保守治疗。而目前对于其他三型骨折多采用手术治疗,内固定材料多为钢板、螺钉、可吸收螺钉及克氏针等。我院自从2008年9月~2013年1月对20例距骨骨折患者采用QWIX空心加压螺钉内固定手术治疗,效果满意,汇报如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组20例,男13例,女7例,年龄21~58岁。其中HawkinsⅡ型12例,HawkinsⅢ型6例,HawkinsⅣ型2例。均有明确外伤史,其中13例为闭合性损伤。7例为开放性损伤。患者均行踝关节正侧位、踝穴位,足的正位、斜位和距骨3DCT检查。伤后急诊手术14例,3天内6例。

1.2 内固定材料

选择直径4.3mm QWIX空心加压螺钉。(上海芝瑞医疗器械有限公司)

1.3 手术方法

采用硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧位,下肢止血带,患者患侧臀部应适当垫起,避免踝关节外旋。常用的入路为前内侧和前外侧入路[2]。也可以采用 Ollier入路。(但切口不要过于偏外,否则距骨胫外侧部很难暴露及复位)。为显露和固定距骨体,常需对内踝或外踝进行截骨。但也有学者认为,真正需要采用内踝截骨的只是极少数病例,因此不应将内踝截骨作为常规选择[3]。显露距骨后,清除断端嵌入的软组织及凝血块。手法复位后临时用克氏针固定。术中 C型臂进行照相,骨折复位满意后,选择好入钉点,先打入导针,空心钻延导针钻孔,测深尺测量深度后,再用埋头器钻孔,选择尺寸合适的 QWIX空心加压螺钉固定,螺钉钉尾需埋头处理。常规术中 X线检查,确认螺钉位置及长度是否合适,确认骨折块固定是否可靠。截骨处固定后,留置引流条,修复三角韧带,逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术前及术后各应用1次抗生素,适当应用改善循环药物。12~14天拆除缝线,患肢用膝下到足趾的石膏托维持足于中立,塑形好足弓。固定6~8周。根据早期的 X线表现,可更换行走石膏靴。术后3个月内严禁负重。3个月后,行X线检查,如愈合满意,可拆除石膏,行功能锻炼。

2 结果

疗效判断标准按 Hawkins[1]疗效标准评定,优:症状和体征完全消失,后跟及踝关节外形正常,踝关节功能正常,X线片示骨折愈合良好,距骨体无坏死、塌陷;良:症状和体征基本消失,后跟部有轻度外翻或内翻畸形,踝关节屈伸功能受限<10°,X线片显示骨折愈合,距骨体坏死、塌陷不明显,有轻度踝关节炎或距下关节炎;可:足踝部偶有疼痛,日常生活不明显受限,后跟部有外翻或内翻畸形,踝关节屈伸功能受限10~30°,X线片显示骨折延迟愈合,距骨体部分坏死、塌陷,有中度踝关节炎或距下关节炎。

本组20例,全部随访6月~3年。平均15个月。全部患者切口Ⅰ期愈合。采用按 Hawkins疗效标准评定,优15例,良3例,可2例。优良率90%。

图1 术前正侧位片

图2 术后正侧位片

3 讨论

距骨表面无肌肉附着,整块骨质被软骨关节面所包围。供血来源局限。下肢的3条主要动脉在距骨外面形成血管网,为距骨提供有限的血供。跗管动脉(来自胫后动脉)是距骨的主要供应动脉。三角动脉发自跗管动脉,是距骨体的第2位滋养动脉,跗骨窦动脉由腓动脉穿支、足背动脉 (或胫前动脉)分支组成。跗骨窦动脉与跗管动脉经骨内交通支,可供应更广泛的区域,距骨后结节由胫骨动脉或腓动脉发出分支,虽然细小,但有丰富的骨内交通支,也可以为距骨提供细微的供应能力。从距骨的血液供应情况来看,当距骨骨折时的发生移位或脱位,很容易损伤周围的软组织,使有限的血供被破坏,导致距骨缺血性坏死。虽然现有一些文献报道显示手术时机对最终结果并无决定性影响[4]。但对于距骨体脱位、神经血管损伤、开放性骨折和软组织张力过大的病例,我们仍主张急诊手术。术中我们应确保血运,尽可能避免因手术操作再次造成的软组织损伤。减少血运的破坏,尽可能的修复断裂的距舟韧带,特别是内侧的三角韧带。如作截骨处理,应进行骨性标记,便于复位。最近研究指出,骨折移位或关节面不平整对足的功能产生负面影响。现已证实,2mm 的骨折移位即影响距下关节活动[5]。所以复位过程要求做到解剖复位,如有骨缺损应进行植骨处理。如果距骨颈骨折太碎,没有骨性标志作为参考,术者可将微型撑开器插入骨折中间部,可先复位距骨内侧骨块。或是尽量在内侧或外侧寻找交叉骨折线作为复位时的参考,即使对侧皮质骨有空隙也可以[6]。固定过程中尽可能使用2枚以上螺钉,以防旋转,增加稳定性。有时距骨碎裂较重,很难打入两枚平行的螺钉,我们可以内侧的螺钉定指向后外侧,外侧的螺钉指向后内侧,这种固定方式也可起到稳定固定,且不会影响骨折愈合。术后正确的康复以及适当的推迟负重时间有利于防止距骨坏死。

距骨骨折常用的内固定材料能取得满意临床结果。但克氏针固定强度有限,骨折易再次移位,如针尾外露皮肤外,易造成感染。若留于皮内,克氏针残端与周围软组织长期摩擦,会造成局部炎性反应或长期疼痛等,影响术后关节的功能锻炼;可吸收螺钉治疗距骨骨折,骨折块加压不够,固定骨折不够牢固,且现已有报道可吸收螺钉的降解产物可产生局部炎性反应等并发症;钢板固定使得周围的软组织难以修复,影响血运,加大距骨缺血坏死的风险,且很多患者出现足部功能障碍。QWIX空心加压螺钉为钛质螺钉,钉尾处的螺纹设计有效加压。可坚强固定,能达到解剖复位。钛质材料,生物相容性好。在这样良好的生物力学环境下有利于骨折的愈合。作埋头处理后,患者可不必行内固定取出,避免了二次手术,减少了患者的痛苦及经济负担。综上所述我们认为 QWIX空心加压螺钉治疗距骨骨折可取的满意疗效。

[1]Hawkins LG.Fractures of the neck and the talus.J Bone Joint Surg(Am),1970,52(5):991-1002.

[2]Vallier HA,Nork SE,Benirschke SK,et al.Surgical treatment of talar body fractures.J Bone Joint Surg Am,2004,86(Suppl 1,Pt 2):180-192.

[3]魏世隽,蔡贤华,刘曦明,等.微型接骨板内固定结合自体松质骨移植治疗距骨颈粉碎性骨折[J].生物骨科材料与临床研究,2013,10(4):21-23.

[4]Rammelt S,Zwipp H,Talar and body fraotures[J].Injure,2009,40(2):120-135.

[5]Sam W.Wiesel.骨科手术学.上海科学技术出版社,2013,1:700.

[6]S.Terry Canale,James Hbeaty等.坎贝尔骨科手术学.人民军医出版社,2009,12:3809.

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