QWIX空心加压螺钉治疗距骨骨折20例

刘鹏 郑强 滕寿发 王直勉

距骨骨折是较少见的骨折之一。典型距骨骨折是高能量损伤的结果，常伴有周围软组织严重损伤，使不具备单独血供的距骨缺血坏死，导致严重的并发症。根据 Hawkins[1]分型方法：Ⅰ型距骨颈骨折无移位。Ⅱ型距骨颈骨折移位伴有距下关节脱位或半脱位。Ⅲ型距骨颈骨折移位伴胫距关节和距下关节脱位或伴脱位。Ⅳ距骨颈骨折移位伴距舟关节、胫距关节和距下关节脱位或伴脱位。临床上Ⅰ型骨折通常可采取石膏外固定，进行保守治疗。而目前对于其他三型骨折多采用手术治疗，内固定材料多为钢板、螺钉、可吸收螺钉及克氏针等。我院自从2008年9月～2013年1月对20例距骨骨折患者采用QWIX空心加压螺钉内固定手术治疗，效果满意，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组20例，男13例，女7例，年龄21～58岁。其中HawkinsⅡ型12例，HawkinsⅢ型6例，HawkinsⅣ型2例。均有明确外伤史，其中13例为闭合性损伤。7例为开放性损伤。患者均行踝关节正侧位、踝穴位，足的正位、斜位和距骨3DCT检查。伤后急诊手术14例，3天内6例。

1.2 内固定材料

选择直径4.3mm QWIX空心加压螺钉。(上海芝瑞医疗器械有限公司)

1.3 手术方法

采用硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧位，下肢止血带，患者患侧臀部应适当垫起，避免踝关节外旋。常用的入路为前内侧和前外侧入路[2]。也可以采用 Ollier入路。(但切口不要过于偏外，否则距骨胫外侧部很难暴露及复位)。为显露和固定距骨体，常需对内踝或外踝进行截骨。但也有学者认为，真正需要采用内踝截骨的只是极少数病例，因此不应将内踝截骨作为常规选择[3]。显露距骨后，清除断端嵌入的软组织及凝血块。手法复位后临时用克氏针固定。术中 C型臂进行照相，骨折复位满意后，选择好入钉点，先打入导针，空心钻延导针钻孔，测深尺测量深度后，再用埋头器钻孔，选择尺寸合适的 QWIX空心加压螺钉固定，螺钉钉尾需埋头处理。常规术中 X线检查，确认螺钉位置及长度是否合适，确认骨折块固定是否可靠。截骨处固定后，留置引流条，修复三角韧带，逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术前及术后各应用1次抗生素，适当应用改善循环药物。12～14天拆除缝线，患肢用膝下到足趾的石膏托维持足于中立，塑形好足弓。固定6～8周。根据早期的 X线表现，可更换行走石膏靴。术后3个月内严禁负重。3个月后，行X线检查，如愈合满意，可拆除石膏，行功能锻炼。

2 结果

疗效判断标准按 Hawkins[1]疗效标准评定，优：症状和体征完全消失，后跟及踝关节外形正常，踝关节功能正常，X线片示骨折愈合良好，距骨体无坏死、塌陷；良：症状和体征基本消失，后跟部有轻度外翻或内翻畸形，踝关节屈伸功能受限＜10°，X线片显示骨折愈合，距骨体坏死、塌陷不明显，有轻度踝关节炎或距下关节炎；可：足踝部偶有疼痛，日常生活不明显受限，后跟部有外翻或内翻畸形，踝关节屈伸功能受限10～30°，X线片显示骨折延迟愈合，距骨体部分坏死、塌陷，有中度踝关节炎或距下关节炎。

本组20例，全部随访6月～3年。平均15个月。全部患者切口Ⅰ期愈合。采用按 Hawkins疗效标准评定，优15例，良3例，可2例。优良率90%。

图1 术前正侧位片

图2 术后正侧位片

3 讨论

距骨表面无肌肉附着，整块骨质被软骨关节面所包围。供血来源局限。下肢的3条主要动脉在距骨外面形成血管网，为距骨提供有限的血供。跗管动脉(来自胫后动脉)是距骨的主要供应动脉。三角动脉发自跗管动脉，是距骨体的第2位滋养动脉，跗骨窦动脉由腓动脉穿支、足背动脉 (或胫前动脉)分支组成。跗骨窦动脉与跗管动脉经骨内交通支，可供应更广泛的区域，距骨后结节由胫骨动脉或腓动脉发出分支，虽然细小，但有丰富的骨内交通支，也可以为距骨提供细微的供应能力。从距骨的血液供应情况来看，当距骨骨折时的发生移位或脱位，很容易损伤周围的软组织，使有限的血供被破坏，导致距骨缺血性坏死。虽然现有一些文献报道显示手术时机对最终结果并无决定性影响[4]。但对于距骨体脱位、神经血管损伤、开放性骨折和软组织张力过大的病例，我们仍主张急诊手术。术中我们应确保血运，尽可能避免因手术操作再次造成的软组织损伤。减少血运的破坏，尽可能的修复断裂的距舟韧带，特别是内侧的三角韧带。如作截骨处理，应进行骨性标记，便于复位。最近研究指出，骨折移位或关节面不平整对足的功能产生负面影响。现已证实，2mm 的骨折移位即影响距下关节活动[5]。所以复位过程要求做到解剖复位，如有骨缺损应进行植骨处理。如果距骨颈骨折太碎，没有骨性标志作为参考，术者可将微型撑开器插入骨折中间部，可先复位距骨内侧骨块。或是尽量在内侧或外侧寻找交叉骨折线作为复位时的参考，即使对侧皮质骨有空隙也可以[6]。固定过程中尽可能使用2枚以上螺钉，以防旋转，增加稳定性。有时距骨碎裂较重，很难打入两枚平行的螺钉，我们可以内侧的螺钉定指向后外侧，外侧的螺钉指向后内侧，这种固定方式也可起到稳定固定，且不会影响骨折愈合。术后正确的康复以及适当的推迟负重时间有利于防止距骨坏死。

距骨骨折常用的内固定材料能取得满意临床结果。但克氏针固定强度有限，骨折易再次移位,如针尾外露皮肤外，易造成感染。若留于皮内，克氏针残端与周围软组织长期摩擦，会造成局部炎性反应或长期疼痛等，影响术后关节的功能锻炼；可吸收螺钉治疗距骨骨折，骨折块加压不够,固定骨折不够牢固,且现已有报道可吸收螺钉的降解产物可产生局部炎性反应等并发症；钢板固定使得周围的软组织难以修复，影响血运，加大距骨缺血坏死的风险，且很多患者出现足部功能障碍。QWIX空心加压螺钉为钛质螺钉，钉尾处的螺纹设计有效加压。可坚强固定，能达到解剖复位。钛质材料，生物相容性好。在这样良好的生物力学环境下有利于骨折的愈合。作埋头处理后，患者可不必行内固定取出，避免了二次手术，减少了患者的痛苦及经济负担。综上所述我们认为 QWIX空心加压螺钉治疗距骨骨折可取的满意疗效。

[1]Hawkins LG.Fractures of the neck and the talus.J Bone Joint Surg(Am),1970,52(5):991-1002.

[2]Vallier HA,Nork SE,Benirschke SK,et al.Surgical treatment of talar body fractures.J Bone Joint Surg Am,2004,86(Suppl 1,Pt 2):180-192.

[3]魏世隽，蔡贤华，刘曦明，等.微型接骨板内固定结合自体松质骨移植治疗距骨颈粉碎性骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2013，10(4):21-23.

[4]Rammelt S,Zwipp H,Talar and body fraotures[J].Injure,2009,40(2):120-135.

[5]Sam W.Wiesel.骨科手术学.上海科学技术出版社，2013，1：700.

[6]S.Terry Canale,James Hbeaty等.坎贝尔骨科手术学.人民军医出版社，2009，12:3809.