前外侧微创全髋关节置换术的应用评价(附52例)

胡伟国 易汉文

经验交流

前外侧微创全髋关节置换术的应用评价(附52例)

胡伟国 易汉文

目的 探讨前外侧肌间隙入路微创人工全髋关节置换术 (THR)的临床疗效及优缺点。方法自2009年1月～2011年10月52例病人采用前外侧微创入路行 THR，对本组患者在手术时间、出血量、切口长度、围手术期并发症、髋臼杯外展角、前倾角、术后Harris评分及影像学评价等方面进行回顾性分析。结果手术时间平均85分钟，术中平均出血量220ml。影像学评价51病例假体位置可，1例髋臼前倾角偏大，术后2天脱位后行翻修术。术后1、3、6月 Harris评分平均85.1、87.2、90.8分。结论 前外侧微创入路具有单一切口能完成髋臼和股骨假体安装，创伤少，真正肌间隙入路，术后早期功能恢复快等优点，但有一定的适应症，需要熟练的手术操作技术和较长的学习曲线。

微创；前外侧入路；髋关节置换术

经过40多年的发展，全髋关节置换术 (THA)已经成为骨科开展的最多和最成功的手术之一。植入假体的设计，生物材料改良等方面得到了很大发展，但是在手术方式上的进展却非常缓慢[1,2]。直到最近几年，随着微创技术在腹腔镜、关节内镜等方面的广泛运用，微创全髋关节置换术这个概念被正式提出并重视起来，微创全髋关节置换术是在一个或两个小于10cm切口内完成手术，是以最小的侵袭和生理干扰达到最佳外科疗效的新技术。该项技术术中损伤小、出血少、瘢痕小、恢复快，包括前侧入路、前外侧入路、后外侧入路和后侧入路，但操作复杂，需要熟练的技术及较长的学习曲线，有一定的适应症，本文通过对微创前外侧入路的病例总结，探讨该入路的优缺点。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2009年1月～2011年10月本组52例中男30例，女22例；年龄52～76岁，平均58.2岁。其中股骨头坏死38例、股骨颈骨折14例。全部病例由同一治疗组医师完成，使用zimmer、Link、北京蒙太因生物型人工髓关节假体。术前对患者进行常规检查，进行X线片测量髓臼外展角及股骨头直径、股骨颈的长短、股骨近端髓腔直径，预计假体的大小、股骨颈的长短及股骨距截骨的位置等。

1.2 手术方法

取全麻侧卧位，使用可拆卸式手术床，术中允许移除床体后方 (骨盆以远部分)，台侧准备无菌袋，以便处理股骨侧时，下肢置于后伸、外旋、内收位时，小腿垂直于地面放于无菌袋中。先做皮肤标记，以明确大转子和髂前上棘的位置，然后作一远端与大转子有2～3cm重合且与近端与大转子和髂前上棘连线成30°角的8～10cm的斜行切口，斜行切口有利于牵开软组织以暴露髋臼。如果暴露困难，水平切开阔筋膜可增加显露和髋关节的内收。用皮肤拉钩拉开皮肤暴露并顺着皮肤切口切开浅筋膜。找到并牵开髂胫束，触摸并钝性分离臀中肌前缘，打开臀中肌与阔筋膜张肌间隙，用手指插入臀小肌深面，探及股骨颈前上方。以两把 Hohmann拉钩在关节囊外放置于股骨颈上下方，患肢外展外旋，避免过度牵拉臀中肌前缘。以内侧为基底作"U"形关节囊瓣，拉钩改置于关节囊内。采用两步法截骨：先用窄锯片在股骨头下截骨，患肢外旋位显露残留股骨颈，按术前测量在股骨颈低位行第二次截骨，依次取出股骨颈截骨块和股骨头。用两把Hohmann拉钩显露髋臼，前方拉钩牵开阔筋膜和关节囊瓣，后方拉钩尽量后推股骨，于髋关节轻度外展外旋位清理髋臼，以普通髋臼锉磨除髋臼软骨干净，臼面松质骨渗血，选择合适大小髋臼假体定位并安装，后伸、外旋、内收髋关节以显露股骨。Hohmann拉钩一把安置于股骨颈内下方，牵开关节囊并撬起股骨近端；另一把位于大粗隆尖端后外方，将外展肌推离。用盒形骨刀在股骨髓腔开口，特制带偏矩的股骨髓腔锉扩髓，通过试模后检查关节松紧度，并选择合适大小的假体。彻底止血严密缝合关节囊，分层关闭切口，留置负压引流。术后清醒即行股四头肌收缩锻炼及非负重关节活动，1周后以助步器辅助行走。

2 结果

本组52例全髋关节置换术，手术平均时间85(70～120)分钟，术中平均失血量220(160～400)ml，术后24小时引流量平均90ml，未发生术中大转子和股骨干骨折，无血管神经损伤。术后1例发生脑梗，平均术后2天可床上坐起，术后1个月Harris评分平均 (85.1±5)分，术后3个月为 (87.2±5)分，术后6个月为 (90.8±6)分。术后1例前脱位 (髋臼前倾角偏大)行翻修术，术后影像学检查示余51假体位置可，无明显偏置。术后X线片测量髓臼杯外展角平均45(35～52)°，前倾角平均15(10～22)°。患者切口均一期愈合，未出现持续性跛行和Trendelenburg阴性，关节功能恢复良好。

图示依次为术前摄片、术中切口及术后摄片

3 讨论

一般认为，与传统THA相比较，MISTHA具有最大限度减少手术损伤，保留关节周围解剖结构完整性和迅速术后康复的优势。因此，MISTHA虽然起步时间不长，但已有多种术式应用于临床[1-3]。然而，受解剖学基础与设计观念制约，MIS THA各种具体入路仍存在一定缺陷[4]。在已发展的几种小切口THA中，前侧切口易于损伤股外侧皮神经与旋股外侧血管；外侧入路需部分切断臀中、小肌的大粗隆止点，可能导致外展肌无力或臀肌止点肌腱病，同时亦存在臀上神经损伤的潜在危险；而后侧切口对于短外旋肌群与后方关节囊的损伤，可增加髋关节脱位率。

前外侧入路是对WatsonJones切口的微创化改良，其关注重点在于保留关节囊与肌腱止点、减少臀肌损伤，因而选择臀中肌与阔筋膜张肌间隙进入。通过Harris评分细则，在本组病例中已证实患者表现为更满意的屈髋与外展功能，这提示后方关节囊的稳定性与臀中肌功能保留良好，与OCM入路的设计理念相一致[1,2,5]。

在小切口视野内进行髋臼锉磨时，由于体位不佳或后方股骨的向前移位趋势，易于形成偏心锉磨，从而导致前倾角过大，本组1例前倾角偏大发生在早期病例，因操作不熟练，股骨侧松解不够造成，表现为前脱位倾向和压配程度下降。解决办法是利用髋臼后方Hohmann拉钩尽可能后推股骨，并保持屈膝、髋关节外展外旋位操作。股骨髓腔的处理是手术的难点部分，由于股骨截面抬高不充分、股骨侧后伸不足，使股骨髓腔轴线后倾，扩髓或假体柄置入时易于位置偏移或皮质劈裂。作者考虑要点在于:处理股骨侧时，助手应使患肢处于后伸、外旋、内收的特殊体位；股骨大粗隆周围必须充分松解；股骨颈后下方的Hohmann拉钩对股骨近端要起到合适的撬拨作用；另一把Hohmann拉钩要将臀中肌推离，以增加股骨大粗隆侧的显露。

在手术指征的选择上，前外侧入路与其他微创THA入路类似[6]，建议应用于BMI＜30%的初次THA病例，而不适合肥胖或肌肉特别发达的患者。此外，翻修病例、需要广泛软组织松解或髋臼发育不良的患者亦需谨慎采用。

在行前外侧THA时，微创技术可以保留外旋肌群、后方关节囊、大转子、臀肌等重要组织结构，有利于早期恢复。综合而言，微创THA具有以下较为肯定的优势：更少的组织创伤和肌肉破坏；更少的失血；更少的术后疼痛；更少的术后并发症；更短的住院时间；更快地康复及功能恢复；更小的皮肤切口，更小的手术瘢痕；降低了医疗和护理费用，能迅速恢复劳动力；具有“进可攻、退可守”的特点，若个别患者难以完成操作，可作切口延长。但从目前现有的微创THA报道结果看，术中植入假体的位置经X线片确认后与传统的THA并无明显差异，术中发生神经损伤罕见，术后并发症发生率与传统手术相当。脱位率经证实也没有超过常规切口，其中最有说服力的是Siguier等[7]对1037例患者行微创髋关节置换术后的报道，脱位率仅0.96%[7]。微创手术作为一项新的手术方法和技术，微创THA仍然是需要不断的发展和丰富，包括术中精确的假体定位、简化的导航技术应用，创伤的最低化等。另外，以计算机技术为基础的手术导航系统的发展，也为微创THA带来更大的推动力，微创关节置换术的前景已经变得十分令人憧憬。

[1] Kennon RE,Keggi JM,Wetmore RS,et al.Total hip arthroplasty through a minimally invasive anterior surgical approach[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85(4):39-48.

[2] Berry DJ,Berger RA,Callaghan J J,et al.Symposium:minimally invasive total hip arthroplasty.Development,early results,and a critical analysis[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85:2235-2246

[3]Berger RA,Jacobs JJ,Meneghini RM,et al.Rapid rehab ilitation and recovery with minimally invasive total hip arthroplasty[J]. Clin Orthop Relat Res,2004,(429):239-247.

[4] Hohler SE.Looking into minimall invasive total hip arthroplasty [J].Nursing,2005,35(6):54-57.

[5] Keggi,Kristaps J,Keggi,et al.Minimal incision total hip arthroplasty via the anterior approach[J].Curt Opin Orthop,2005,16(1:10-13.

[6] Berry DJ,Berger RA,Callaghan,et al.Minimally invasive total hip arthroplasty:development,early results,and a critical analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85:2235-2246.

[7] Siguier T,Siguier M,Brump t B.Miniincision anterior app roach dose not increase dislocation rate:a study of 1037total hip rep lacements[J].Clin Orthop,2004,1(426):164-173.

Clinical application of minimally invasive anterolateral muscles sparing approach total hip arthroplasty：A report of 52 cases

Hu Weiguo,Yi Hanwen.Department of Orthopedics,the Traditional Chinese Medical Hospital of Changsha city,Changsha Hunan,410100,China

Objective To evaluate the clinic effect,advantages,and disadvantages of minimally invasive anterolateral muscles sparing approach Total Hip Arthroplasty.Methods From January 2009 to October2011,52 patients were recruited and were treated by total hip arthroplasty with anterolateral muscles sparing approach.Operation time,blood loss,incision length,complications,abduction angle of acetabular cup,anteversion angle of femoral prosthesis,post-operative Harris hip score,and imaging evaluation were evaluated.Results The average operative time was 85min,and average blood loss was 220ml.51 cases showed good prosthesic position,while 1 case of revision because of dislocation two days after operation.Average Harris hip score at the first,third,and sixth months after operation were 85.1,88.2,and 90.8, respectively.Conclusion By using minimal invasive anterolateral approach,acetabular and femeral stem are implanted in single small incision.It has the advantage of less trauma and real muscle sparing approach,and early post-operative function recovery can be achieved.However,this approach requires strict indication selection,skillful surgical technique and long term training.

Minimal invasive;Anterolateral approach;Total hip replacement

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.014

swgk2013-11-0247

胡伟国(1974-)男，硕士，副主任医师。研究方向:关节，创伤。

2013-11-08)

长沙市中医医院骨一科，湖南长沙 410100