关节镜下踝部骨折治疗的疗效分析

蔡国锋 张云峰 周立新 李盛杰 余林薪 张克强 段洪*

经验交流

关节镜下踝部骨折治疗的疗效分析

蔡国锋 张云峰 周立新 李盛杰 余林薪 张克强 段洪*

目的探讨关节镜监视下踝部骨折复位固定的治疗效果。方法2010年10月～2012年9月共26例采用关节镜监视下踝部骨折复位固定，以AOFAS踝关节功能综合评分法进行疗效评价。结果 关节镜监视下踝部骨折复位固定26例，术后1年患者平均得分为 (95±3)分。结论关节镜监视下踝部骨折复位固定具有可在直视下指导骨折复位，到达切开复位难以到达的区域，清除关节内游离骨片及炎性滑膜等优势，有利于关节功能的恢复。

踝关节镜；踝部骨折；内固定

踝部骨折是临床上的常见病、多发病，对于有手术指针的踝部骨折的治疗，切开复位、牢固内固定及早期功能锻炼是治疗的“金标准”，然而，在临床上亦存在部分骨折区域难以通过切开时完整观察及固定、C臂透视有时由于伪影的存在影响对骨折复位的判断等情况，此外部分患者关节内的游离骨片难以通过切开方法摘除，2010年10月～2012年9月，26例踝部骨折采用关节镜监视下复位固定，取得良好疗效，兹报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

关节镜监视下复位固定踝部骨折 26例患者，男性 18例，女性8例；年龄21～60岁，平均40岁；致伤因素：交通事故16例，扭伤4例，高空坠落伤6例，按Lauge-Hansen分型，旋后内收型5例，旋后外翻型12例，旋前外展型3例，旋前外翻型4例，旋前背屈型2例。受伤后到进行手术治疗的时间为2小时～10天，所有入选病例均为闭合性骨折。

1.2 方法

于损伤8小时内急诊手术(5例)、超过8小时后采取跟骨牵引、石膏固定、抬高患肢消肿，待肿胀消退至Ⅰ度时手术 (21例)，患者的手术体位均为仰卧位，麻醉使用持续硬膜外麻醉，常规消毒、铺巾，驱血，止血带充气 (压力掌握为患者收缩压+150mmHg)，采用常规踝关节前内、前外、后方入镜点，应用血管钳分离技术进入踝关节腔，顺序探查踝关节内结构，探查骨折区域及下胫腓联合韧带，按照“外踝-后踝-内踝”复位顺序及策略，缩小踝部切口、甚至经皮微创切口，借用MIPPO技术，镜下监视复位骨折及采用三皮质螺钉技术固定修复下胫腓联合韧带(固定时注意使踝关节处于中立位、不使用空心拉力螺钉以免踝穴变窄)，待骨折复位固定完毕后再次顺序观察踝关节腔及下胫腓联合韧带，摘除游离骨片、清理关节腔、刨除炎性、水肿滑膜及血凝块，退镜，关闭术口。伤口放置橡皮片引流，无菌敷料包扎。

1.3 手术后的特殊处理

术后常规应用抗生素1天，手术后的第2天患者开始进行踝关节的背伸、背曲功能锻炼，可进行主动收缩的锻炼，并逐渐提高强度，增加其他锻炼，待肿胀消退后指导患者进行扶拐，患肢不负重下下床行走，之后嘱患者继续功能锻炼，于术后1、3、6、12月复查X线片，根据骨折愈合情况指导患者功能锻炼及决定患肢具体负重时间，在复查时记录患者AOFAS踝关节功能综合评分。

1.4 评价指标

根据AOFAS综合评分法进行疗效评价。

2 结果

术后随访 8～20月，平均 12月，至术后 1年，根据AOFAS[1]踝关节功能综合评分法进行疗效评价患者平均得分为 (95±3)分。26例患者中，无术后感染情况发生，1例出现术后伤口周围皮肤坏死，经换药等处理后伤口愈合。

典型病例：患者，女，42岁。摔伤至右内踝，左腓骨下段闭合粉碎性骨折 (Lauge-Hansen分型：旋后外翻型)。图①术前 X线片；图②术后X线片，骨折复位满意；图③-⑤为术中关节镜监视下骨折复位情况及关节腔清理情况

3 讨论

踝部骨折占全身各部骨折的3.92%[2]。一般对于踝关节骨折患者手术治疗的黄金时期应是致伤后6～8小时，此时患者踝部肿胀不明显，术后出现切口周围及踝部皮肤软组织坏死几率较小，此外，此时手术治疗由于无明显骨折周围软组织挛缩及骨折端吸收情况而使骨折满意复位更易取得。目前有学者支持有手术指针的踝部骨折应急诊手术治疗观点，其理由为与延期手术相比，急诊手术切口可获得更良好的愈合[3]，可以更快缓解患者痛苦并减少住院时间[4]。而在上述26例患者的治疗中，由于关节镜为较精密仪器，消毒、操作过程等要求较高，因此，大多数患者 (21例)采用先跟骨牵引、石膏固定、抬高患肢消肿，待肿胀消退至Ⅰ度时限期手术的方式进行，通过临床观察无临床感染情况发生，分析认为，在辅助关节镜监视复位时，大量冲洗液冲洗关节腔可减少感染的发生。

一般认为辅助踝关节镜技术治疗踝关节骨折具备在既有手术创伤情况下基本不增加额外创伤、失血量、围手术期的不良反应，且患者预后恢复速度快的优势，目前主要适用于摘除踝关节内游离体、观察关节的软骨损伤、协助闭合复位等[5]，但在上述患者应用关节镜监视踝部骨折的复位时尚发现，在镜下监视复位，由于关节镜固有的放大作用及关节镜可进入切开复位时肉眼难以直接观察到的区域，辅助踝关节镜技术可更直观观察骨折复位情况，避免骨折固定时螺钉等内固定物突破关节腔，进入关节内情况发生，从而能较术中透视更好的指导骨折复位及固定。此外，关节腔内血肿的清除及炎性滑膜的刨除可降低患者术后疼痛、关节粘连的症状，有利于患者踝关节功能恢复。

辅助关节镜指导踝部骨折的复位及固定在一定程度上增加了手术风险及难度，但在熟练掌握踝关节镜技术后仍可较快、较安全完成，作为一种尝试，在充分利用其优势情况下，有条件医院可适当开展。

关节镜监视下踝部骨折可在直视下指导骨折复位，达到切开复位难以达到的区域，清除关节内游离骨片等，有利于关节功能的恢复。

[1] Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,hallux,and lesser toes.Foot Ankle Int[J].1994, 15:349-393.

[2] 周三保，王宝杰.踝骨骨折的可调式三角形外支架的研制和临床应用[J].中国骨伤，2009，22(12):892-894.

[3] Hoiness P,Stromsoe K.The influence of the surgency on soft tissue complications and hospital stay:a review of 84 closed ankle fractures[J].Ann Chir Gynaecol,2010,89(1):6-9.

[4] Breederveld RS,Van Straaten J,Patka P,et a1.Immediated or delayed operative treatment of the ankle[J].Injury,2008,1 9(2): 436-439.

[5] 陈启明.实用关节镜手术学.北京:人民卫生出版社，2009：598-602.

The curative effect of the ankle fracture under the arthroscopy

Cai Guofeng,Zhang Yunfeng,Zhou Lixin,et al.Department of Orthopedics,the First People’s Hospital of Kunming city,Kunming Yunnan,650011,China

Objective To investigate the curative effect of the ankle fracture under arthroscopy.Methods From October 2010 to September 2012,26 cases of ankle fracture was treated under arthroscopy.Those patients were followed up and the result was evaluated.Results The clinical results were evaluated according to AOFAS Ankle-Hind foot scale.The average score of the patients was(95±3).Conclusion Treatment of ankle fracture under arthroscopy had the advantage of reducing the fracture more directly,shaving the inflammatory synovium,removing the corpus liberum,patients could recover better.

Ankle fracture;Arthroscopy;Inter fixation

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.020

swgk2013-09-0224

蔡国锋(1978-)男，医学硕士，主治医师。工作方向：关节外科，关节镜。

*[通讯作者]段洪(1963-)男，医学学士，主任医师。工作方向：创伤外科，脊柱外科。

2013-09-24)

昆明市第一人民医院骨科，云南昆明650011