胎盘早剥26例临床分析

居宝芹

胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期, 正常位置的胎盘在胎儿娩出前, 部分或全部从子宫壁剥离。胎盘早剥的发生率在国外为1%～2%, 国内为0.46%～2.1%, 而围生儿死亡率却高达20%～35%［1］, 是妊娠期的严重并发症, 起病急、发展快,重者危及母儿生命。胎盘早剥的病因及发病机制目前尚不明确, 多数研究认为其高危因素有多种, 临床上应针对高危因素制定相应的处理措施, 同时早期诊断并积极治疗以减少孕产妇及围生儿死亡率。现将本院收治的26例胎盘早剥患者进行回顾性分析, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2011年7月～2014年4月收治的26例胎盘早剥患者, 年龄19～42岁, 平均年龄28.08岁。孕周<28周3例, 28～37周15例, 37～42周8例。初产妇11例,经产妇15例。Ⅰ度胎盘早剥16例, Ⅱ度胎盘早剥3例, Ⅲ度胎盘早剥7例。

1.2 诊断标准 参考谢幸《妇产科学》第8版关于胎盘早剥的诊断标准［2］进行诊断, 根据病情严重程度将胎盘早剥分为3度：Ⅰ度：胎盘剥离面积小, 临床表现不明显, 产后检查胎盘见母体面有凝血块及压迹即可诊断。Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右, 临床表现明显。Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2, 临床表现较Ⅱ度加重。如无凝血功能障碍属Ⅲa, 有凝血功能障碍属Ⅲb。

1.3 处理方法 产前即诊断胎盘早剥的患者, 立即剖宫产或剖宫取胎；产前没有明确诊断的患者, 要严密观察患者症状、体征、胎心、胎动、宫底高度、腹围、实验室指标的变化等, 同时将病情的风险性、严重性及可能出现的意外情况告知患者及家属, 一旦出现胎儿窘迫、病情加重, 立即剖宫产终止妊娠；对于在产时出现阴道流血, 疑为胎盘早剥, 如能短时间内经阴道结束分娩, 则予以阴道分娩, 否则立即剖宫产, 积极做好新生儿抢救准备；对于先兆早产或20周后的先兆晚期流产, 予以积极保胎治疗的同时, 要注意排除胎盘早剥的可能。

2 结果

2.1 高危因素分析 本组病例中妊娠期高血压疾病10例；1例先天性双下肢活动障碍长期卧床, 2例因先兆早产保胎治疗需长期卧床；胎膜早破4例；脐带因素4例；外伤1例；分娩过程中破膜后突然出现胎盘早剥1例；缩宫素引产过程中出现胎盘早剥1例；合并子宫肌瘤2例；原因不明3例。

2.2 临床表现及并发症 本组病例中有持续性腹痛症状9例, 产前阴道流血12例, 6例拟诊先兆晚期流产或先兆早产予以保胎治疗, 3例出现产时阴道出血；胎心或胎动异常15例, 死胎9例；术中发现子宫胎盘卒中11例, 予以宫缩剂应用、按摩子宫、热盐水纱布湿热敷子宫, 子宫收缩佳, 子宫颜色渐渐恢复；合并血性羊水10例；并发弥散性血管内凝血(DIC)2例, 经过迅速终止妊娠、补充血容量及凝血因子、抗纤溶等治疗, 均保住了子宫, 痊愈出院。本组病例无产后出血、子宫切除及孕产妇死亡发生。

2.3 诊断 本组26例胎盘早剥患者中入院后均行超声检查,产前B超确诊13例, 剖宫产确诊7例, 阴道分娩确诊6例(通过术中探查或分娩后检查胎盘剥离面有凝血块及压迹来确诊), 其中3例患者分娩过程中出现阴道流血, 考虑为胎盘早剥, 未能复查B超, 产后检查胎盘见母体面有凝血块及压迹确诊。

2.4 围生儿预后 围生儿23例中, 无窒息10例, 轻度窒息3例, 重度窒息4例, 死胎6例。

3 讨论

3.1 胎盘早剥的高危因素分析 胎盘早剥的高危因素有多种, 具体如下：①妊娠期高血压疾病, 主要由于底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化, 容易引起远端的毛细血管发生缺血、破裂、坏死, 导致出血, 最终出现胎盘早剥现象［3］。②妊娠晚期或临产后, 长时间仰卧位, 妊娠子宫压迫下腔静脉, 回心血量减少、血压下降, 子宫静脉瘀血, 静脉压突然升高, 蜕膜静脉床瘀血以致破裂, 形成胎盘后血肿, 导致部分或全部胎盘与子宫壁分离。③宫腔内压力骤减, 胎膜早破、破膜后羊水流出过快等, 使宫内压骤减, 子宫骤然收缩, 胎盘与子宫壁发生错位而剥离。④机械性因素, 外伤, 尤其是腹部外伤；脐带过短或因脐带绕颈、绕体相对过短时, 分娩过程中胎儿下降牵拉脐带等, 导致胎盘后血肿形成, 引起胎盘剥离。⑤其他：孕妇血栓形成倾向、子宫肌瘤等。本组病例的高危因素中妊娠期高血压疾病所占比例最高, 有10例, 占38.5%,胎膜早破、脐带因素次之, 各有4例, 均占15.4%, 故妊娠期高血压疾病是胎盘早剥的主要高危因素, 与大多数文献报道一致［4,5］, 其次有胎膜早破和脐带因素等。

3.2 胎盘早剥的诊断及处理 早期诊断、积极治疗非常重要。胎盘早剥的典型症状是突发持续性腹痛, 伴或不伴阴道流血, 严重者出现休克、DIC、产后出血、急性肾衰等, 威胁母儿生命。但临床上往往有许多病例并不典型, 这与胎盘的附着部位、剥离面积、出血量多少有关。附着于子宫后壁的胎盘, 如剥离面积小, 则无明显症状。B超是临床上常用的辅助检查手段, 但对于附着在子宫后壁的胎盘发生胎盘早剥或者隐性、不典型的胎盘早剥, B超的漏诊率较高, 如过分依赖B超检查, 容易导致误诊, 延误治疗, 严重影响母儿预后。对于可疑胎盘早剥的病例, 不能盲目等待B超确诊。胎心监护是发现胎儿窘迫的有效手段, 但胎盘早剥患者常病情危急, 往往没有时间做胎心监护, 因此, 临床建议应充分结合患者的病史、症状、体征、产科检查、相关实验室检查指标,动态进行胎心监护与B超检测, 尽可能减少误漏诊。患者出现胎盘早剥, 由于胎儿未娩出, 剥离面积可能继续扩大, 出血持续加重, 轻型可发展为重型, 而重型胎盘早剥可致死胎、DIC、产后出血等严重并发症, 危及母儿生命。一旦确诊为胎盘早剥或高度怀疑胎盘早剥时, 必须争分夺秒, 积极处理,减少并发症的发生, 提高新生儿存活率［6］。Ⅰ度胎盘早剥的患者, 如胎心良好, 如经充分评估能在短时间内阴道分娩,可在全程心电与胎心监护下给予试产；而对于Ⅰ度胎盘早剥患者胎心异常, 产程异常, 不能在短时间内经阴道分娩或Ⅱ度、Ⅲ度胎盘早剥患者, 不论胎儿存活与否, 都应及时剖宫产或剖宫取胎；对于一时无法明确诊断的患者, 应严密观察患者病情变化, 一旦出现胎儿窘迫、产程异常、病情加重等情况, 应及时终止妊娠。对于20周后不明原因的流产或早产,尤其是伴有阴道流血者, 要注意排除胎盘早剥的可能。本组26例胎盘早剥患者入院后经积极诊治, 无产后出血、子宫切除及孕产妇死亡发生；围生儿中无窒息10例, 轻度窒息3例,重度窒息4例, 死胎6例。因此, 加强本病认识, 尽早诊断,积极治疗, 对于降低孕产妇及围生儿死亡率有着十分重要的意义。

3.3 胎盘早剥的预防 预防该病是一个综合性的系统工程,需要产科医师及孕产妇双方充分合作。健全孕产妇三级保健制度, 定期产前检查, 临床上针对其高危因素制定相应措施,积极治疗原发疾病。注意胎动情况, 避免劳累及外伤, 孕晚期避免长时间仰卧位, 有异常腹痛、出血或外伤, 要及时就诊；有临产征兆时, 应及时住院。临床医师要严密观察产程,选择宫缩间歇时人工破膜, 缓慢放出羊水, 防止宫内压骤降。对有产前出血的患者, 在排除见红、前置胎盘等因素外, 要高度怀疑胎盘早剥, 尽快确诊, 及时终止妊娠, 防止DIC、产后出血等并发症的发生, 确保母儿生命安全［7］。

综上所述, 胎盘早剥的高危因素众多, 妊娠期高血压疾病最常见。胎盘早剥对母儿生命威胁很大, 临床上应针对其高危因素制定相应措施, 全面加强产前检查, 及时治疗原发疾病, 预防胎盘早剥的发生, 并尽可能早期诊断, 积极采取相应处理措施, 最大限度地降低孕产妇、围生儿死亡率。

［1］中华医学会妇产科学分会产科学组.胎盘早剥的临床诊断与处理规范.中华妇产科杂志, 2012, 47(12):957-958.

［2］谢幸.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社, 2013:131.

［3］余美佳, 李俊男, 王琳, 等.119例胎盘早剥的临床分析.实用妇产科杂志, 2011, 27(2):146-148.

［4］Tikkanen M.Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences.Acta Obstet Gynecol Scand, 2011, 90(2):140-149.

［5］Pariente G, Wiznitzer A, Sergienko R, et al.Placental abruption critical analysis of risk factors and perinalal outcowes.J Matern Fetal Neonatal Med, 2011, 24(5):698-702.

［6］孟以秀, 熊林.胎盘早剥56例诊治体会.临床合理用药, 2009,2(5):35-36.

［7］赵红梅.胎盘早剥40例临床分析.医学理论与实践, 2010, 2(2):189-191.