单冠状动脉畸形介入治疗1例
2014-10-23王文光李猛岳强金慧
王文光,李猛,岳强,金慧
1 临床资料
患者男性,56岁,因“发作性胸骨后疼痛2周”就诊。患者2周前无明显诱因突然发作胸骨后憋闷样疼痛,发病1小时就诊当地医院。查心电图示:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬0.3~0.5 mV、V2~V6导联ST段下移0.1~0.2 mV。原发性高血压史10余年,血压最高达180/100 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),服硝苯地平缓释片20 mg,2/日,血压130/80 mmHg;吸烟史10年,10支/日;糖尿病史3年,使用重组人胰岛素早晚各18单位皮下注射,血糖空腹<7.0 mmol/L,餐后2 h血糖<10.0 mmol/L。当地医院诊断为:冠心病、急性下壁心肌梗死、心功能Ⅰ级(killip分级);高血压病3级(极高危组);2型糖尿病。予以重组链激酶静脉溶栓。溶栓1 h后患者胸痛缓解,复查心电图可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段回降大于50%。应用静脉肝素、硝酸甘油及口服阿司匹林、氯吡咯雷、美托洛尔等治疗。病情平稳后转入包头市中心医院心内科,根据患者心电图动态表现及心肌酶酶峰前移等情况,考虑溶栓再通。择期行冠状动脉(冠脉)造影术检查,术中见:左冠状动脉缺如,前降支由右冠状动脉开口处发出,左室后支延续为回旋支,发出钝缘支。右冠状动脉中段90%左右狭窄,远段85%左右狭窄(图1)。初步诊断为:冠心病、急性下壁心肌梗死、心功能Ⅰ级(killip分级)、冠状动脉畸形、左冠状动脉缺如;高血压3级(极高危组);2型糖尿病。根据右冠状动脉病变形态,考虑右冠状动脉中段病变为梗死相关病变,决定对右冠状动脉进行干预。术中送入JR4导引导管,BMW导丝越过冠状动脉病变后,以2.0 mm×20 mm 球囊预扩张右冠状动脉中段、远段病变,然后分别置入ENDEAVOR 2.5 mm×18 mm和ENDEAVOR 4.0 mm×18 mm 支架(图2),术后患者规律口服阿司匹林、氯吡咯雷、美托洛尔他汀等药物,控制血压、血糖,患者症状控制良好出院,未发生院内并发症。
2 讨论
单冠状动脉是一种少见的冠状动脉畸形,文献报道在冠状动脉造影患者中的发生率为0.024%~0.09%[1]。多数单冠状动脉畸形并不合并其他心血管畸形[2]。单冠状动脉起源于右冠窦和左冠窦的概率相似。左冠状动脉缺如的单右冠状动脉畸形患者,其左冠状动脉均起源于右冠状动脉近段,行走于主动脉和肺动脉圆锥之间,到达左侧后再进一步按左前降支和回旋支走形并发出相应分支[3,4]。单冠脉畸形病例可出现动脉粥样硬化、心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、心律失常、晕厥及猝死。可能与右冠状动脉狭长容易曲折造成心肌缺血有关[5]。Ogden等对单冠脉畸形的分型有较好的临床价值,单左冠分4型,即L-1到L-4;单右冠分10型,即R-1到R-5,其中R-2、R-3、R-4又各分为a、b 两个亚型,R-5又分为a、b、c 3个亚型。本例患者属于R-2a型。本例患者左冠状动脉缺如,右冠状动脉供血范围大,患者合并有高血压、糖尿病,造影可见冠状动脉粥样硬化程度严重。患者为单支血管病变,给予经皮冠状动脉介入治疗并成功置入两枚支架,术中及术后的抗凝治疗很重要,应当积极预防支架内血栓形成。
图1 冠状动脉造影(箭头所示右冠状动脉中段90%左右狭窄,远段85%左右狭窄)
图2 右冠状动脉支架置入术后造影
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