冠心病患者冠状动脉病变进展的相关危险因素的研究

田婷，赵晟，赵希哲，马凤云，罗维，郭旭梅，孙淑红，王枫，王芳

冠状动脉病变进展会显著增加急性冠脉事件的发生，延缓和阻止冠脉病变进展是目前冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）二级预防治疗的主要目标。冠心病的危险因素有很多，传统危险因素有吸烟、肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及早发心血管病家族史。随着冠脉介入治疗的发展，支架术后再狭窄成为人们研究的热点，但是对于冠心病患者而言，冠状动脉病变进展不仅包括支架再狭窄，而且还包括自身血管病变的发展。目前公认胆固醇水平与冠心病患者原有病变进展有关，降脂治疗可以有效延缓冠状动脉病变进展[1]。还有研究观察到冠状动脉病变进展的冠心病患者LDL-C水平及平均动脉血压高于无进展的患者[2,3]。但临床上仍然缺少有效的判断冠心病进展的指标。本研究通过冠状动脉造影检查动态观察冠心病患者冠状动脉病变进展的情况，尝试寻找能有效预测冠心病患者冠脉病变进展的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1研究对象回顾性分析2008年1月到2012年12月在北京电力医院心内科接受冠状动脉造影（CAG）检查的患者649例，其中首次行CAG检查确诊为冠心病的患者286例，纳入其中因胸闷、胸痛等疑似不稳定性心绞痛症状或因发作急性心肌梗死而进行了第2次CAG检查的患者122例作为研究对象，其中男性94例，女性28例。所有患者均给予冠心病二级预防药物治疗，包括抗血小板药物、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等。排除标准：首次CAG检查不符合冠心病诊断标准者；在我院进行的两次CAG检查间期曾在外院接受冠状动脉再血管化治疗；首次介入治疗选择金属裸支架的患者；CAG未能全部完成者；合并慢性肾功能不全、慢性肝病、自身免疫性疾病、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病或肿瘤的患者。

1.2研究方法

1.2.1一般资料和生化指标采集患者首次CAG检查时的基线资料，包括性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史。生化指标包括空腹三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），均为清晨空腹12 h以上，抽取肘静脉血5 ml，用美国贝克曼-库尔特公司生产的DXC800系列全自动生化分析仪进行测定，TC采用胆固醇氧化酶法测定，TG采用甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚（GPOPAP）法测定，HDL-C和LDL-C采用匀相测定法。除TG采用德塞试剂外，其余试剂盒均为贝克曼DXC800生化原装试剂。

1.2.2冠状动脉造影方法采用Judkins法经桡动脉或股动脉进入，行选择性多体位左、右冠状动脉造影。左冠状动脉造影采用5个体位，即右前头位、左足位、蜘蛛位、左肩位、正头位；右冠状动脉造影采用2个体位，即左前斜位、右前斜位。冠心病诊断标准：冠状动脉管腔直径狭窄≥50%。

1.2.3冠状动脉病变进展判断依据（1）非经皮冠状动脉介入（PCI）干预的原发性冠状动脉粥样硬化病变进展：①第1次CAG检查时发现粥样硬化斑块，第2次造影随访时该病变管腔狭窄增加≥10%，或第1次CAG诊断时无病变，第2次造影随访时该节段有新生病变，新生粥样硬化病变管腔狭窄≥10%；②第1次CAG检查时发现的粥样硬化斑块（管腔狭窄任何程度），第2次造影随访时该病变管腔狭窄加重，成为完全闭塞病变[4]。（2）PCI干预的靶病变处支架再狭窄：支架置入后6～9个月其管腔净丢失率≥50%。测定方法为在CAG检查时，至少两个相互垂直体位投照，应用冠状动脉定量测定（QCA）法测量，支架内或支架前后5 mm血管内径狭窄程度≥50%。

1.3统计学处理采用SPSS13.0软件包进行统计学分析。计数资料用例数（百分数）表示，采用卡方χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（s）表示，组间均数比较使用t检验。采用多因素二分类logistic回归模型分析冠状动脉病变进展的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床基本资料入选的122例患者中冠状动脉病变进展组71例，无进展组51例。冠状动脉病变进展组患者中单纯支架内再狭窄者9例（12.7%），单纯自身血管狭窄者43例（60.6%），既有自身血管狭窄又有支架内再狭窄者19例（26.8%）。与无进展组患者相比，进展组患者两次冠状动脉造影间隔时间较长，基线吸烟者比例较高，基线HDL-C水平显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。到第2次CAG检查时进展组患者吸烟者比例仍显著高于无进展组，HDL-C水平仍显著低于无进展组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者基线性别构成、年龄、高血压病史、糖尿病病史、是否随意停药、TG、TC、LDL-C水平均无显著差异（P＞0.05）（表1）。

2.2两组患者基线冠状动脉造影检查结果初次行冠状动脉造影检查时，进展组冠状动脉三支病变比例显著高于无进展组（38.0% vs. 15.7%，P＝0.007），单支病变比例显著低于无进展组（31.0% vs. 49.0%，P＝0.044，两组患者双支病变比例无显著差异。进展组患者接受PCI治疗的比例显著高于无进展组（88.7% vs. 70.6%，P＝0.011）（表2）。

2.3冠状动脉病变进展的相关危险因素校正性别、年龄、高血压病、糖尿病、基线TG、TC、LDL-C等危险因素后，二分类logistic回归分析结果显示，冠状动脉病变进展的独立预测因素有基线CAG时进行PCI治疗（OR=3.281，95%CI：1.268～8.491，P＝0.014）、基线HDL-C水平（OR=0.167，95%CI：0.033～0.854，P＝0.032）、初次冠脉造影结果为冠脉三支病变（OR=4.289，95%CI：1.447～12.712，P＝0.009），两次冠脉造影检查间隔时间（OR=1.029，95%CI：1.007～1.052，P＝0.01）（表3）。

表1 冠状动脉病变进展与无进展组患者基本资料

表2 基线冠状动脉造影检查结果

3 讨论

本研究通过对2008年1月至2012年12月住院冠心病患者两次冠状动脉造影的结果及临床资料进行分析，结果发现，冠脉病变进展组基线时具有更高的吸烟比例，血清HDL-C水平更低，两次CAG检查相隔时间更长。基线HDL-C水平、首次CAG检查时是否行PCI治疗，冠状动脉三支病变以及两次CAG检查的间隔时间是冠状动脉病变进展的独立影响因素。

本研究冠状动脉病变进展组中吸烟者比例更高，提示吸烟有促进冠心病进展的作用。目前已经公认吸烟是冠心病的一项危险因素，烟草中的成分可以损害血管内皮、促进炎症反应、促进高凝状态、加重氧化应激、改变血液中脂质构成[5]，而内皮功能紊乱、高脂血症在冠心病发生发展中有重要作用。

血脂代谢紊乱是冠心病发生发展的重要危险因素，血脂代谢紊乱包括TG、TC、LDL-C升高和HDL-C降低。本研究发现基线HDL-C是冠状动脉病变进展的独立影响因素，提示基线时高水平HDL-C有助于减慢冠状动脉病变进展。HDL-C具有多种抗动脉粥样硬化的作用，它可以介导巨噬细胞内胆固醇外流[6]，维持内皮细胞功能[7]，对抗氧化型LDL-C，降低炎症反应[8]，干扰导致血栓的因素[9]等多种功能。虽然目前已经明确HDL-C与心血管病危险呈负相关，但是对于低HDL-C的患者最佳药物治疗方案目前尚无有力的指南推荐，低HDL-C尚未引起临床医生足够的重视。本研究中大部分初次行CAG检查被诊断为冠心病的患者均被处方他汀类药物，但那些存在低HDL-C的患者并未给予相应的治疗措施。另外，目前已经公认LDL-C是冠状动脉粥样硬化发生发展的重要危险因素，但本研究并未发现LDL-C对冠状动脉病变进展的影响，究其原因，本研究中绝大部分患者基线LDL-C水平并不高，而且确诊冠心病之后均被处以他汀类药物作为冠心病的二级预防，他汀类降低LDL-C的作用非常显著，第2次行CAG时绝大部分患者LDL-C水平已经很低，因此可能削弱了高LDL-C对冠心病进展的影响。

本研究显示，初次CAG检查为三支病变和行PCI治疗，可以预测冠脉病变进展。这说明冠状动脉自身的特征对冠脉病变进展也起着重要影响作用。冠状动脉病变严重程度、是否进行PCI治疗及斑块形态特征对冠状动脉病变进展也有显著的影响。Glaser等[10]有研究发现，CAG与显示无需行PCI治疗的患者相比，CAG后行PCI治疗的患者，1年后复查CAG非罪犯病变处更容易产生斑块病变，而且病变越严重，病变血管越多，其原非靶病变处病变进展的可能性就越大。对需要进行冠状动脉血运重建者与冠状动脉病变较轻无需行血运重建者的冠状动脉进展情况进行的研究发现，需要行血运重建者冠状动脉病变进展发生率显著高于无需血运重建者[11]。

早期有研究显示动脉粥样硬化性病变随着两次CAG间期的延长而逐渐进展[12]。近年来也国外有研究得出同样的结论[13]。本研究同样也发现两次CAG时间间隔与冠状动脉病变进展相关。这一发现值得我们思考，早期研究是在30多年前进行的，当时人类对于冠心病危险因素的认识和干预远不如现阶段的全面，现在经过全面冠心病二级预防治疗，冠状动脉病变仍随着时间而进展，这是否说明了冠状动脉粥样硬化病变进展是否是一种正常的衰老过程，不可改变？还是如近年来一些专家提出来的，还有剩余心血管病风险被我们忽视了，如低HDL-C、高TG、高同型半胱氨酸等冠心病危险因素仍促进病变的进展[14]。这些设想还需进一步前瞻性研究来证实。

本研究存在的几点局限性：①本研究是仅局限于我院的单中心回顾性研究；②样本量较少；③随访时间不够长；④尚未将一些新型冠心病危险因素纳入研究之中。

总之，冠心病患者冠状动脉病变进展的影响因素既包括基线HDL－C水平、两次CAG的间隔时间、初次CAG时行PCI治疗和三支病变。不过，制定出可以有效预防冠状动脉病变进展的全方位综合性治疗方案仍是临床需要考虑的问题。

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