NIHSS在脑梗死静脉溶栓中的应用

刘宏文+严济春+古贱秀+赖坚强+漆化华

[摘要] 目的 探讨美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）在脑梗死尿激酶静脉溶栓中的应用与评估功能恢复的预测价值。 方法 对发病<4.5 h急性脑梗死患者符合溶栓条件并家属签字同意后行尿激酶静脉溶栓，在入出院时进行NIHSS评定及90 d后行改良Rankin量表评定临床预后及独立生活能力。 结果 溶栓前平均NIHSS为（14±5）分，溶栓后24 h平均NIHSS为（7±6）分，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 NIHSS应用于溶栓中可预测临床转归。

[关键词] 美国国立卫生研究院卒中量表；脑梗死；尿激酶；静脉溶栓；预后

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）09（a）-0023-03

Application of NIHSS in thrombolysis of cerebral infarction

LIU Hong-wen YAN Ji-chun GU Jian-xiu LAI Jian-qiang QI Hua-hua

Department of Neurology，Ganzhou Municipal Hospital of Jiangxi Province，Ganzhou 277008，China

[Abstract] Objective To investigate application of the American National Institutes of health stroke scale（NIHSS）in thrombolysis of cerebral infarction and predictive value of assessment function recovery. Methods Intravenous thrombolysis with urokinase was used in patients with acute cerebral infarction and on the incidence of <4.5 hours and after the agreement of family.Clinical outcome and independent living skill were evaluated by NIHSS at admission and modified Rankin scale after 90 days. Results NIHSS at admission were（14±5）points，NIHSS after thrombolysis of 24 hours were（7±6）points，with statistical difference（P<0.01）. Conclusion NIHSS applied in thrombolytic therapy can predict the clinical prognosis.

[Key words] American National Institutes of health stroke scale；Cerebral infarction；Urokinase；Thrombolytic therapy；Prognosis

脑梗死作为常见的慢性病之一，为人类第三大常见致死原因，也是致残的主要原因，严重影响患者的健康和生活质量，并对社会和家庭带来了沉重的经济负担和精神压力[1-2]。作为神经功能缺损程度评价的主要量表，适用于脑梗死的各个时期，具有较高的信度、效度和反应度[3]。溶栓前后用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价系统结合溶栓后90 d用修正Rankin量表（mRs）评定临床预后及独立生活能力，评定NIHSS对脑梗死患者的神经功能缺损程度及其预后进行预测，探讨其对患者病情评定的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年3月～2014年2月在本院神经内科住院的急性脑梗死患者76例，其中男40例，女36例，平均年龄（64±6）岁，符合缺血性脑梗死的溶栓标准。溶栓患者纳入标准：①年龄>18岁；②临床明确诊断缺血性脑血管病，且造成明显的的神经功能障碍（NIHSS>4分）；③症状开始至干预时间<4.5 h；④患者家属对溶栓干预风险与收益知情同意。排除标准：①CT有明确的颅内出血证据；②近3个月内有颅内手术史、严重的头部外伤史及发生过严重脑梗死；③近21 d有消化道、泌尿系及内脏活动性出血史；④近14 d做过大手术；⑤近7 d有腰穿史、动脉穿刺史；⑥有明确出血倾向（血小板计数<100×109/L，48 h内接受肝素治疗，且APTT高于正常上限，最近接受抗凝治疗如华法令，且INR>1.7或PT>15 s）；⑦妊娠；⑧在4周内有心肌梗死或心肌梗死后遗留心包炎的症状；⑨血糖<2.8 mmol/L，SBP>185 mm Hg或DBP>110 mm Hg；⑩影像及临床证据提示脑梗死面积>1/3大脑中动脉供血体。

1.2 溶栓过程

以0.9%氯化钠溶液100 ml+尿激酶1 000 000～1 500 000 U静脉滴注，0.5 h滴完。

1.3 评价方法

神经学评价：用NIHSS评价神经功能改善情况，患者于溶栓前行首次NIHSS评分，按评分结果分为轻度（NIHSS≤7分）、中度（NIHSS为8～14分）和重度（NIHSS≥15分）；显著改善定义为溶栓后24 h NIHSS改善至0～1分或较前改善≥4分。临床结果评价：溶栓后90 d评价独立生活能力，根据修正mRs评定：0级为无症状；Ⅰ级为除症状外无明显残疾，能承担所有日常工作；Ⅱ级为轻度残疾，能承担先前的活动，日常生活能自理；Ⅲ级为中度残疾，需要一些帮助，但无辅助能行走；Ⅳ级为中重度残疾，无辅助不能行走，日常生活不能自理；Ⅴ级为重度残疾，卧床、大小便失禁，需持续照顾；Ⅵ级为死亡。mRs 0～Ⅲ级为预后良好，mRs Ⅳ-Ⅵ级为预后不良

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

溶栓前平均NIHSS为（14±5）分，溶栓后24 h平均NIHSS为（7±6）分，差异有统计学意义（P<0.01）。39例患者溶栓后神经学检查有改善，无变化28例，加重9例。溶栓后90 d用mRs评价，其中56例改善（颈内动脉系统38例，椎-基底动脉系统18例），未改善20例（颈内动脉10例，椎-基底动脉10例）。有症状颅内出血8例，出血后死亡4例，其他原因死亡3例，其他无症状出血5例。溶栓后结果统计见表1。

表1 溶栓后结果统计表（n）

3 讨论

NIHSS是1989年由Thmo等人设计，包括15个项目，是一个分等级评价意识、眼球运动、视野、肢体运动和感觉、肢体共济、语言、认知和注意力的神经系统检查量表[4]。Brott等[5]在对脑梗死患者进行NIHSS评价的研究中，证明NIHSS有良好的信度与效度。本研究应用尿激酶溶栓，目前逐渐被rtPA代替，因rtPA有更高的溶通率（10%～30%），更低的症状性脑出血发生率。加拿大阿替普酶卒中疗效研究显示，症状性脑出血发生率为4.6%，总病死率为22.3%[6]。尿激酶因廉价常用于一些不发达国家或地区。本组有症状颅内出血8例（10.5%），与相关研究相比较高，原因如下：①与药物相关；②样本量小，易产生偏倚，有待扩大样本量以进一步证实。

样本溶栓时间窗控制在目前循证证实的4.5 h内[7]。目前有证据显示，神经细胞治疗分水岭为5 h，但尚未证实4.5～5 h溶栓的有效性。本研究起始NIHSS较低，溶栓后下降较早，下降幅度较大与预后良好呈正相关。NINDS研究表明，脑梗死后24 h内评估NIHSS较低的基线值与脑梗死1年后的良好转归独立相关[8]。NIHSS也常有许多缺陷，如有些检查项目经过反复证明可信度不高，包括意识水平、面瘫、共济、构音障碍，其评价语言能力和执行功能分值比例明显较高，可导致优势半球的脑梗死评分较高，其不能对神经系统缺损症状的发病机制进行很好的鉴别。NIHSS在后循环中分配的分值权重较前循环少，故认为NIHSS对后循环脑梗死患者病情评价敏感性较差[9-10]。文献报道，NIHSS对于前循环病灶、急性期非常敏感[11]。在康复期逐渐被mRs、BI、GOS等量表取代，利于对患者全身状况的评价，以指导正确的康复治疗。

综上所述，NIHSS作为脑梗死急性期溶栓治疗的神经功能缺损程度的评价，能做出准确评估，对溶栓治疗的效果能做出良好预测，与mRs联合应用可对脑梗死的临床治疗与预后提供可靠的参考依据。

[参考文献]

[1] Bai Q，Zhao Z，Li Y，et al.The application of fast multiparametric protocol MRI-based thrombolysis with rt-PA hyperacute cerebral infarction[J].Neurol Res，2008，30（4）：344-347.

[2] Tikkakoski T.Mechanical thrombolysis with adjuvant intraarterial urokinase for treatment of hyperacute ischemic stroke patients[J].Acta Radiol，2008，49（3）：249.

[3] Cincura C，Pontes-Neto OM，Neville IS，et al.Valilation of the national institutes of health stroke scale，modified Rankin scale and Barthel index in Brazil：the role of cultural adaptation and ctured in terviewing[J].Cerebrovasc Dis，2009，27（2）：119-122.

[4] Lyden P，Lu M，Jackson C，et al.Underlying structure of the national institutes of health stroke scale：results of a factor analysis.NINDS tPA stroke trial investigators[J].Stroke，1999，30（11）：2347-2354.

[5] Brott T，Adams HP，Olinger CP，et al.Measurements of acute cerebral infarction：a clinical examination scale[J].Stroke，1989，20（7）：864-870.

[6] Kharitonova T，Thorén M，Ahmed N，et al.Disappearing hyperdense middle cerebral artery sign in ischaemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis：clinical course and prognostic significance[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2009，80（3）：273-278.

[7] King S，Khatri P，Carrozella J，et al.Anterior cerebral artery emboli in combined intravenous and intra-arterial rtPA treatment of acute ischemic stroke in the IMS Ⅰ and Ⅱ trials[J].AJNR Am J Neuroradiol，2007，28（10）：1890-1894.

[8] Kwiatkowski TG，Libman RB，Frankel M，el al.Effects of tissue plasminogen activator for acute ischemic stioke at one year.National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study Group[J].N Engl J Med，1999，340（23）：1781-1787.

[9] Tsao W，Hemphill JG，Johnston SG，et al.Initial glasgow coma scale score predicts outcome following thrombolysis for posterior girculation stroke[J].Arch Neurol，2005，62（7）：1126-1129.

[10] Linfante I，Linas RH，Schlaug G，et al.Diffusion weighted imaging and national institutes of health stroke scale in the acute phase of posterior citrculation stroke[J].Arch Neurol，2001，58（4）：621-628.

[11] Kim JT，Park MS，Yoon W，et al.Detection and significance of incidental unruptured cerebral aneurysms in patients undergoing intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke[J].J Neuroimaging，2012，22（2）：197-200.

（收稿日期：2014-06-25 本文编辑：李亚聪）

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

溶栓前平均NIHSS为（14±5）分，溶栓后24 h平均NIHSS为（7±6）分，差异有统计学意义（P<0.01）。39例患者溶栓后神经学检查有改善，无变化28例，加重9例。溶栓后90 d用mRs评价，其中56例改善（颈内动脉系统38例，椎-基底动脉系统18例），未改善20例（颈内动脉10例，椎-基底动脉10例）。有症状颅内出血8例，出血后死亡4例，其他原因死亡3例，其他无症状出血5例。溶栓后结果统计见表1。

表1 溶栓后结果统计表（n）

3 讨论

NIHSS是1989年由Thmo等人设计，包括15个项目，是一个分等级评价意识、眼球运动、视野、肢体运动和感觉、肢体共济、语言、认知和注意力的神经系统检查量表[4]。Brott等[5]在对脑梗死患者进行NIHSS评价的研究中，证明NIHSS有良好的信度与效度。本研究应用尿激酶溶栓，目前逐渐被rtPA代替，因rtPA有更高的溶通率（10%～30%），更低的症状性脑出血发生率。加拿大阿替普酶卒中疗效研究显示，症状性脑出血发生率为4.6%，总病死率为22.3%[6]。尿激酶因廉价常用于一些不发达国家或地区。本组有症状颅内出血8例（10.5%），与相关研究相比较高，原因如下：①与药物相关；②样本量小，易产生偏倚，有待扩大样本量以进一步证实。

样本溶栓时间窗控制在目前循证证实的4.5 h内[7]。目前有证据显示，神经细胞治疗分水岭为5 h，但尚未证实4.5～5 h溶栓的有效性。本研究起始NIHSS较低，溶栓后下降较早，下降幅度较大与预后良好呈正相关。NINDS研究表明，脑梗死后24 h内评估NIHSS较低的基线值与脑梗死1年后的良好转归独立相关[8]。NIHSS也常有许多缺陷，如有些检查项目经过反复证明可信度不高，包括意识水平、面瘫、共济、构音障碍，其评价语言能力和执行功能分值比例明显较高，可导致优势半球的脑梗死评分较高，其不能对神经系统缺损症状的发病机制进行很好的鉴别。NIHSS在后循环中分配的分值权重较前循环少，故认为NIHSS对后循环脑梗死患者病情评价敏感性较差[9-10]。文献报道，NIHSS对于前循环病灶、急性期非常敏感[11]。在康复期逐渐被mRs、BI、GOS等量表取代，利于对患者全身状况的评价，以指导正确的康复治疗。

综上所述，NIHSS作为脑梗死急性期溶栓治疗的神经功能缺损程度的评价，能做出准确评估，对溶栓治疗的效果能做出良好预测，与mRs联合应用可对脑梗死的临床治疗与预后提供可靠的参考依据。

[参考文献]

[1] Bai Q，Zhao Z，Li Y，et al.The application of fast multiparametric protocol MRI-based thrombolysis with rt-PA hyperacute cerebral infarction[J].Neurol Res，2008，30（4）：344-347.

[2] Tikkakoski T.Mechanical thrombolysis with adjuvant intraarterial urokinase for treatment of hyperacute ischemic stroke patients[J].Acta Radiol，2008，49（3）：249.

[3] Cincura C，Pontes-Neto OM，Neville IS，et al.Valilation of the national institutes of health stroke scale，modified Rankin scale and Barthel index in Brazil：the role of cultural adaptation and ctured in terviewing[J].Cerebrovasc Dis，2009，27（2）：119-122.

[4] Lyden P，Lu M，Jackson C，et al.Underlying structure of the national institutes of health stroke scale：results of a factor analysis.NINDS tPA stroke trial investigators[J].Stroke，1999，30（11）：2347-2354.

[5] Brott T，Adams HP，Olinger CP，et al.Measurements of acute cerebral infarction：a clinical examination scale[J].Stroke，1989，20（7）：864-870.

[6] Kharitonova T，Thorén M，Ahmed N，et al.Disappearing hyperdense middle cerebral artery sign in ischaemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis：clinical course and prognostic significance[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2009，80（3）：273-278.

[7] King S，Khatri P，Carrozella J，et al.Anterior cerebral artery emboli in combined intravenous and intra-arterial rtPA treatment of acute ischemic stroke in the IMS Ⅰ and Ⅱ trials[J].AJNR Am J Neuroradiol，2007，28（10）：1890-1894.

[8] Kwiatkowski TG，Libman RB，Frankel M，el al.Effects of tissue plasminogen activator for acute ischemic stioke at one year.National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study Group[J].N Engl J Med，1999，340（23）：1781-1787.

[9] Tsao W，Hemphill JG，Johnston SG，et al.Initial glasgow coma scale score predicts outcome following thrombolysis for posterior girculation stroke[J].Arch Neurol，2005，62（7）：1126-1129.

[10] Linfante I，Linas RH，Schlaug G，et al.Diffusion weighted imaging and national institutes of health stroke scale in the acute phase of posterior citrculation stroke[J].Arch Neurol，2001，58（4）：621-628.

[11] Kim JT，Park MS，Yoon W，et al.Detection and significance of incidental unruptured cerebral aneurysms in patients undergoing intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke[J].J Neuroimaging，2012，22（2）：197-200.

（收稿日期：2014-06-25 本文编辑：李亚聪）

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

溶栓前平均NIHSS为（14±5）分，溶栓后24 h平均NIHSS为（7±6）分，差异有统计学意义（P<0.01）。39例患者溶栓后神经学检查有改善，无变化28例，加重9例。溶栓后90 d用mRs评价，其中56例改善（颈内动脉系统38例，椎-基底动脉系统18例），未改善20例（颈内动脉10例，椎-基底动脉10例）。有症状颅内出血8例，出血后死亡4例，其他原因死亡3例，其他无症状出血5例。溶栓后结果统计见表1。

表1 溶栓后结果统计表（n）

3 讨论

NIHSS是1989年由Thmo等人设计，包括15个项目，是一个分等级评价意识、眼球运动、视野、肢体运动和感觉、肢体共济、语言、认知和注意力的神经系统检查量表[4]。Brott等[5]在对脑梗死患者进行NIHSS评价的研究中，证明NIHSS有良好的信度与效度。本研究应用尿激酶溶栓，目前逐渐被rtPA代替，因rtPA有更高的溶通率（10%～30%），更低的症状性脑出血发生率。加拿大阿替普酶卒中疗效研究显示，症状性脑出血发生率为4.6%，总病死率为22.3%[6]。尿激酶因廉价常用于一些不发达国家或地区。本组有症状颅内出血8例（10.5%），与相关研究相比较高，原因如下：①与药物相关；②样本量小，易产生偏倚，有待扩大样本量以进一步证实。

样本溶栓时间窗控制在目前循证证实的4.5 h内[7]。目前有证据显示，神经细胞治疗分水岭为5 h，但尚未证实4.5～5 h溶栓的有效性。本研究起始NIHSS较低，溶栓后下降较早，下降幅度较大与预后良好呈正相关。NINDS研究表明，脑梗死后24 h内评估NIHSS较低的基线值与脑梗死1年后的良好转归独立相关[8]。NIHSS也常有许多缺陷，如有些检查项目经过反复证明可信度不高，包括意识水平、面瘫、共济、构音障碍，其评价语言能力和执行功能分值比例明显较高，可导致优势半球的脑梗死评分较高，其不能对神经系统缺损症状的发病机制进行很好的鉴别。NIHSS在后循环中分配的分值权重较前循环少，故认为NIHSS对后循环脑梗死患者病情评价敏感性较差[9-10]。文献报道，NIHSS对于前循环病灶、急性期非常敏感[11]。在康复期逐渐被mRs、BI、GOS等量表取代，利于对患者全身状况的评价，以指导正确的康复治疗。

综上所述，NIHSS作为脑梗死急性期溶栓治疗的神经功能缺损程度的评价，能做出准确评估，对溶栓治疗的效果能做出良好预测，与mRs联合应用可对脑梗死的临床治疗与预后提供可靠的参考依据。

[参考文献]

[1] Bai Q，Zhao Z，Li Y，et al.The application of fast multiparametric protocol MRI-based thrombolysis with rt-PA hyperacute cerebral infarction[J].Neurol Res，2008，30（4）：344-347.

[2] Tikkakoski T.Mechanical thrombolysis with adjuvant intraarterial urokinase for treatment of hyperacute ischemic stroke patients[J].Acta Radiol，2008，49（3）：249.

[3] Cincura C，Pontes-Neto OM，Neville IS，et al.Valilation of the national institutes of health stroke scale，modified Rankin scale and Barthel index in Brazil：the role of cultural adaptation and ctured in terviewing[J].Cerebrovasc Dis，2009，27（2）：119-122.

[4] Lyden P，Lu M，Jackson C，et al.Underlying structure of the national institutes of health stroke scale：results of a factor analysis.NINDS tPA stroke trial investigators[J].Stroke，1999，30（11）：2347-2354.

[5] Brott T，Adams HP，Olinger CP，et al.Measurements of acute cerebral infarction：a clinical examination scale[J].Stroke，1989，20（7）：864-870.

[6] Kharitonova T，Thorén M，Ahmed N，et al.Disappearing hyperdense middle cerebral artery sign in ischaemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis：clinical course and prognostic significance[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2009，80（3）：273-278.

[7] King S，Khatri P，Carrozella J，et al.Anterior cerebral artery emboli in combined intravenous and intra-arterial rtPA treatment of acute ischemic stroke in the IMS Ⅰ and Ⅱ trials[J].AJNR Am J Neuroradiol，2007，28（10）：1890-1894.

[8] Kwiatkowski TG，Libman RB，Frankel M，el al.Effects of tissue plasminogen activator for acute ischemic stioke at one year.National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study Group[J].N Engl J Med，1999，340（23）：1781-1787.

[9] Tsao W，Hemphill JG，Johnston SG，et al.Initial glasgow coma scale score predicts outcome following thrombolysis for posterior girculation stroke[J].Arch Neurol，2005，62（7）：1126-1129.

[10] Linfante I，Linas RH，Schlaug G，et al.Diffusion weighted imaging and national institutes of health stroke scale in the acute phase of posterior citrculation stroke[J].Arch Neurol，2001，58（4）：621-628.

[11] Kim JT，Park MS，Yoon W，et al.Detection and significance of incidental unruptured cerebral aneurysms in patients undergoing intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke[J].J Neuroimaging，2012，22（2）：197-200.

（收稿日期：2014-06-25 本文编辑：李亚聪）