眼底出血疾病的中医临证施治体会

孙丽平　董玉　王鹏

摘要：目的通过中医辨证论治眼底出血疾病，突出中医认识和治疗疾病的优势，体现中医临床诊疗特色。方法通过对眼底出血疾病进行中医辨证论治，从而掌握眼底出血疾病的病变规律，用中医的思维、中医的观点对眼底出血疾病进行系统的认识和治疗。结果异病同治，治病求本，证同治亦同，证异治亦异。结论中医辨证论治眼底出血疾病，体现了中医认识疾病本质的病证结合特色。

关键词：眼底出血疾病；眼底血证；辨证论治

中图分类号：R267.7文献标志码：B文章编号：1007-2349（2014）05-0101-03

各种原因导致的眼底出血疾病包括现代医学视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、视盘血管炎、高血压眼底出血、糖尿病视网膜病变、老年性黄斑变性（湿性）等疾病。血证是出血性疾患的统称。当各种原因导致脉络损伤或血液妄行时，就会引起血液溢出脉外而形成血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。各种眼底疾病导致的眼底出血，应归属于血证—眼底血证[1]。

经曰“目得血而能视“。血者气之所化也，为人生所赖，不可无也。血能泽脏腑，润经络，养筋骨，濡九窍，充满一身，目受其养，固宜流通，而不宜瘀滞者也。眼络细微，易于阻塞，故治眼科血证者，以通为要。本科在苏藩教授的带领下，通过长期的临床实践，积累了一套实用有效的治疗方法。现代中医眼科界认为眼底出血的症结在于气滞血瘀，栓子阻塞脉道（静脉）。气滞主要是气机不利，血瘀是因血液流速减慢或停滞，或渗于脉外而致血瘀。气滞血瘀的根本原因在于脏腑功能失调，如心火亢盛，心气虚，肝气郁结，脾气虚弱，肺气不足，气机壅塞以及肾气虚，肾精亏都可导致。血行脉中，气行脉外，一方面“气行则血行，气滞则血瘀”；另一方面，血瘀亦可致气机升降失常，波及五脏六腑、表里内外、四肢九窍，发生种种病理变化，气滞导致血瘀，血瘀加重气滞，二者互为因果，血瘀可以凝结，凝结于脉中形成血栓而阻塞脉道发生出血。凡出血证的规律是“出血必有瘀，有瘀必出血，瘀滞损三光，瘀化则目明”。因此，在治疗中以活血化瘀，通窍明目贯穿全病程[2]。

另外人的体质类型、职业、饮食、生活习惯、精神情绪因素的作用，年龄、性别的影响，也可导致脏腑功能的不平衡，殃及气血、脉道，而成为本症潜在的根本内在因素。情志剧烈变化，过度疲劳，偶感风寒，常是诱发本病的原因。因此，眼底血证需防治结合，而且防重于治[2]。

1眼底出血的病因病机

1.1视网膜静脉阻塞视网膜静脉阻塞是比较常见的眼底血管病。阻塞可发生在中央主干或其分支，为视网膜中央静脉阻塞和视网膜分支静脉阻塞。视网膜中央静脉阻塞分为两种类型：非缺血型，缺血型。视网膜静脉阻塞病因比较复杂，为多因素致病。与高血压、动脉硬化，血液高黏度和血流动力学有密切关系。临床上见视力下降或骤降。视网膜中央静脉阻塞，眼底见视乳头正常或边界模糊、水肿，出血以视乳头为中心，呈放射状及火焰状，静脉扩张迂曲，动脉变细。视网膜分支静脉阻塞眼底见分支静脉阻塞点以上静脉迂曲扩张，沿静脉呈扇形分布的出血[1-4]。

1.2视网膜静脉周围炎视网膜静脉周围炎亦称Eales氏病或青年性复发性视网膜玻璃体出血。多见于青年男性，双眼先后发病，有复发趋势。临床上见视力骤降，眼前黑影飘动遮挡。眼底见静脉某一支或某一部分受累，呈串珠状不规则扩张，周围有白鞘伴行；主干静脉炎时，眼底大量出血及渗出，累及黄斑或出血穿入玻璃体中，玻璃体积血。如反复出血，视力不易恢复，视网膜和玻璃体内有条束状结缔组织增生，以及不同程度的玻璃体混浊，并有新生血管形成增殖性视网膜炎。增殖组织收缩牵拉，可导致视网膜脱离[1-4]。

1.3视乳头血管炎视乳头血管炎是发生在视乳头上的轻型血管炎症，主要是静脉炎。为年轻、健康，男女均可发病，以男性为多。多为单眼发病。临床上见视物模糊，但视力尚好。分为两种类型：I型眼底见严重视乳头水肿、充血，视乳头有小的浅层火焰状出血，视网膜静脉扩张、迂曲。II型眼底如同视网膜中央静脉阻塞的眼底表现[4]。

1.4糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一。糖尿病视网膜病变主要与糖尿病病程与控制程度有关。临床上见视力正常、下降或骤降。眼底见视乳头边清色正、边界模糊，视网膜散在微动脉瘤，或合并小出血点；或黄白色硬性渗出灶；或出血斑；或白色软性渗出；或新生血管；或纤维增殖，视网膜脱离。静脉扩张，动脉变细。或黄斑区点、小片状出血，中心反光消失[4]。

1.5渗出性老年性黄斑变性渗出性老年性黄斑变性为视网膜下或脉络膜新生血管膜形成，从而引起一系列渗出、出血及瘢痕形成等改变。多发生在45岁以上，双眼先后发病。临床上见视力下降较急而显著。眼底见黄斑中心凹或中心凹旁的象限内，有一不规则的类圆形病灶，呈灰白色或黄白色，病灶周围或表面有出血及反光晕[4]。

1.6玻璃体出血玻璃体出血是眼外伤或视网膜血管性疾病造成视力危害的一种常见病或并发症；是玻璃体周围组织如视网膜、葡萄膜的血管破裂时，血液流入并积聚于玻璃体内的现象。视网膜血管病、血液病、眼内肿瘤、视网膜破孔和外伤等均可引起。临床上见：（1）少量出血时，患者可能不觉察，或仅有“飞蚊症”；（2）较多的出血时，患者发觉眼前暗影飘动，或似有红玻璃片遮挡，反复出血的患者可自觉“冒烟”，视力明显下降。眼科检查，在出血较少，裂隙灯观察时，可以看到红细胞聚集于玻璃体凝胶的支架中，呈柠檬色尘状。中等量的新鲜出血可呈致密的黑色条状混浊。大量出血致眼底无红光反射，视力下降至光感。超声波检查对玻璃体积血有较大的诊断价值。

在大多数病例中，玻璃体出血的自发吸收需要4～6个月时间，虽然视网膜前出血可在数天至数周之间逐步消散。一般认为应观察3～4个月，如果在这期间玻璃体混浊没有明显减轻，说明自发吸收缓慢或完全吸收的可能性较小[4]。

2“眼底血证”

是本院1998年由云南省卫生厅颁发的“中医眼科重点专病”。在临床中对各种疾病导致的眼底出血，现已总结了5个证候分型：（1）肝胆实热，目络瘀滞型；（2）肝肾阴虚，目络瘀滞型；（3）肝脾不调，目络瘀滞型；（4）心脾两虚，目络瘀滞型；（5）脾肾两虚，目络瘀滞型。同时，凡眼底血管荧光造影显示存在视网膜毛细血管无灌注区、新生血管者，给予视网膜激光光凝术治疗，对有病变组织进行破坏，破坏毛细血管供血不足区的视网膜，封闭渗漏的微血管及病变血管，由缺氧状态变成不耗氧状态，进而使健康的视网膜组织有更好的氧气供应，减少新生血管刺激因子的产生，促使新生血管逐渐萎缩。endprint

眼底血证主症：视力下降或骤降，或眼前黑影遮挡。眼底或见视乳头水肿、充血，视乳头有小的浅层火焰状出血，或视网膜点、片状出血，或静脉迂曲、怒张，或静脉旁有白鞘伴行，或玻璃体泥沙样混浊；或黄斑中心凹或中心凹旁的象限内，有一不规则的类圆形病灶，呈灰白色或黄白色，病灶周围或表面有出血及反光晕。

2.1肝胆实热，目络瘀滞型主症伴头痛，口干苦，心烦失眠。舌红，苔薄黄，脉弦或弦数。治则：清泻肝胆，活血化瘀。方药：龙胆泻肝汤加减（龙胆草、黄芩、栀子、生地、炒柴胡、车前草、丹皮、川芎、蒲黄、五灵脂、生甘草）。

2.2肝肾阴虚，目络瘀滞型主症伴五心烦热，口干。舌红少津，苔薄，脉细弦或细数。治则：滋阴降火，活血化瘀。方药：知柏地黄汤加减（知母、黄柏、生地、丹皮、枣皮、茯苓、蒲黄、五灵脂、生甘草）。

2.3肝脾不调，目络瘀滞型主症伴烦躁易怒或性情抑郁，或胁肋胀痛，口干苦，纳差或便溏。舌暗或边尖红或边有齿印，苔薄或腻，脉弦细数。治则：疏肝健脾，活血化瘀。方药：逍遥散加减（炒柴胡、白术、杭芍、茯苓、当归、栀子、郁金、香附、蒲黄、五灵脂、生甘草）。肝郁化火明显者加生地、丹皮。

2.4心脾两虚，目络瘀滞型主症伴面色晄白，纳差，心悸失眠，神疲乏力。舌淡，苔薄白，脉细。治则：健脾养心，活血化瘀。方药：归脾汤加减（生黄芪、白术、茯苓、酸枣仁、炙远志、当归、川芎、蒲黄、五灵脂、生甘草）。

2.5脾肾两虚，目络瘀滞型主症伴有纳差或便溏或五更泄，或腹痛喜暖或形寒肢冷，舌淡暗或暗红或夹青，舌体胖，边有齿印，苔白或腻有津，脉沉细弦。治则：温肾化气，健脾祛湿，活血化瘀。方药：苓桂术甘汤加味。（茯苓、桂枝、白术、胡巴、苡仁、白蔻仁、黄芪、川芎、蒲黄、五灵脂、生甘草）。如有脾肾阳虚者再加入菟丝子、沙菀子、黑固脂。

以上5个症型均口服院内复方光明胶囊，每次 4 粒，3 次/日，治以活血通络明目。配合穴位注射、针灸治疗等。

3典型病案

3.1患者李某，男，68岁，右眼视力骤降半年余。症见右眼视力骤降，视物模糊不清，纳食可，大便稀溏，小便多、清长，睡眠正常。舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白有津，脉沉细。检查：VOD（右眼视力）：0.05，VOS（左眼视力）：0.6，双眼晶体混浊，右眼玻璃体絮状混浊，左眼玻璃体未见混浊，双眼底视乳头边清色下，右眼颞上及后极部网膜见片状出血，静脉充盈，动脉变细，A∶V=1∶2.5，黄斑中心反光不见，左眼底未见明显出血及渗出。双眼压正常。FFA（莹光素血管造影）：右眼颞上分支静脉阻塞。OCT（光学断层相干检查）：右眼黄斑囊样水肿。中医证属脾肾两虚 目络瘀滞；西医诊断：右眼视网膜颞上枝静脉阻塞，治以温肾化气，健脾袪湿，活血化瘀。方药：苓桂术甘汤加味：茯苓15 g，桂枝10 g，白术15 g，苡仁30 g，蒲黄12 g，五灵脂12 g，丹参20 g，葛根15 g，砂仁10 g，川芎10 g，甘草6 g。同时予视网膜激光光凝术治疗，视网膜颞上方播散性激光光凝，黄斑区格子样激光光凝。上方中药煎服，每日1剂，3次/d，连服15 d为1疗程，加用复方光明胶囊，4粒/次，3次/d，通络明目，服用2疗程后，患者自感右眼视物较前明亮，大便稀溏有改善，视力提升至0.08，眼检见眼底出血部分吸收。

3.2患者陈某，女 62岁 双眼视力骤降2月余。患者有糖尿病病史5年余；症见双眼视力骤降，视物不清，大便时干，小便调。舌淡暗尖红，苔白腻少津，脉弦细。检查：VOD：0.5，VOS：0.6，双眼外睑（—），结膜（—），角膜透明，KP（角膜后沉着物）（—），前房中深，房水（—），虹膜纹理清，瞳孔形圆等大，晶状体密度增高，双眼玻璃体絮状混浊，眼底视乳头边清色正，A∶V=1∶2，视网膜散在点状出血及黄白色渗出灶，黄斑区中心反光消失。双眼FFA检查诊断：双眼糖尿病视网膜病变III期。中医证属肝脾不调，目络瘀滞；西医诊断：双眼糖尿病性视网膜病变III期。治以疏肝健脾，活血化瘀。方 药：逍遥散加减：炒柴胡10 g，炙香附10 g，郁金10 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，白蔻仁10 g，五灵脂12 g，川芎10 g，蒲黄10 g，黄芩12 g，丹参20 g。同时予双眼视网膜激光光凝术治疗。上方中药煎服，每日1剂，3次/d，连服15 d为1疗程，加用复方光明胶囊，4粒/次，3次/d，通络明目，服用2疗程后，患者自感右眼视物较前清晰，口干苦症状有所缓解，仍予上方加减煎服，复方光明胶囊，经治疗3月后，查：VOD：0.6，VOS：0.6+ 眼底视乳头边清色正，A∶V=1∶2，视网膜散在点状出血部分吸收，口干苦症状消除。复查双眼眼底荧光造影见：视网膜微血管瘤荧光素渗漏病灶范围缩小，见少许出血点遮蔽荧光。

3.3患者赵某，女，51岁，左眼视力骤降1周。患者左眼1年前曾眼底出血，经FFA诊断为“左眼视网膜颞上分支静脉阻塞”，并予视网膜激光光凝术治疗，口服中药汤剂及成药，病情好转。症见：左眼视力骤降，眼前黑影遮挡，口干苦欲饮，大便时干，小便正常，夜间烘热出汗。检查：VOD：1.0，VOS：0.08，双眼结膜（），角膜透明，KP（-），虹膜纹理清，双瞳等大等圆，直经约3 mm大小，光反射存在，晶体密度增高，左眼瞳孔区转动眼球时见时有红光反射，眼底模糊检不清，右眼底视乳头边清色可，小孔下后极部网膜未见明显出血、渗出灶，黄斑中心反光隐约。眼B超示左眼玻璃体积血，机化物。中医证属肝肾阴虚，目络瘀滞；西医诊断：左眼玻璃体积血。治以滋阴降火，活血化瘀。方药：知柏地黄汤加减：知母10 g，黄柏10 g，五灵脂15 g，蒲黄15 g，海藻30 g，昆布30 g，丹参20 g，川芎10 g，川牛膝12 g，生地15 g，丹皮10 g。上方中药煎服，每日1剂，3次/d，连服15 d为1疗程，加用复方光明胶囊，4粒/次，3次/d，通络明目，服用2疗程后，患者自感左眼视物较前清晰，眼前黑影变淡变小，夜间烘热出汗及口干苦减轻，大便不干。查：VOD：1.0，VOS：0.5，左眼底模糊见视乳头边清色正，颞上方视网膜散在点状、小片状出血，散在激光斑，下方视网膜见片状出血。仍予以上治疗1月后，查：VOD：1.0，VOS：0.8 左眼底视乳头边清色正，A∶V=1∶2，颞上方视网膜散在点状、小片状出血吸收部分，视网膜散在激光斑，下方视网膜见片状出血变淡。复查眼底荧光造影：左眼下方视网膜见片状毛细管无灌注区。予左眼下方视网膜激光光凝术治疗，继续中药巩固治疗。endprint

3.4患者林某，男，67岁，因左眼视力骤降2月余，视物变形十余天。外院眼底血管造影示：左眼年龄相关性黄斑变性伴脉络膜新生血管形成，右眼年龄相关性黄斑变性。症见左眼视力骤降，视物不清，视物变形，纳差，心悸失眠。舌淡暗，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。查：VOD：0.5，VOS：0.06，左眼黄斑区片状、环形出血，黄斑区污秽不洁，中心反光消失，右眼黄斑区玻璃膜疣、色素紊乱，中心反光不见。中医证属心脾两虚，目络瘀滞；西医诊断：双眼年龄相关性黄斑变性（左眼湿性）。治以健脾养心，活血化瘀。方药：归脾汤加减：生黄芪20 g，白术12 g，茯苓15 g，丹参20 g，当归10 g，川芎10 g，蒲黄15 g，五灵脂15 g，菟丝子15 g，薏苡仁30 g，砂仁10 g，甘草6 g。上方中药煎服，每日1剂，3次/d，连服15 d为1疗程，复方光明胶囊，4粒/次，3次/日，通络明目，服用1疗程后，病情、舌脉同前，中药守方去甘草，加焦楂30 g。1月后复诊，患者病情好转，视力无明显改善，出血吸收部分。中药守方去酸枣仁、炙远志，加蒲黄15 g、五灵脂15 g，继服1月后复诊，患者左眼底出血大部分吸收，视力无提高。

3.5戴某，男，29岁，因反复双眼视力骤降1年半，左眼再发1周。曾在外院诊为双眼Eale's病，并予“左眼玻璃体切割术，双眼视网膜激光光凝术”治疗，但病情仍反复发作。症见：双眼反复视力骤降，视物不清，急躁易怒，口干苦欲饮，大便时干，小便色黄，纳眠可。舌边尖红，苔薄白少津，脉细数。专科检查：VOD∶数指/30cm，VOS∶0.5，右眼玻璃体积血，红光反射消失，左眼底视乳头边清色正，网膜未见明显出血灶，部分血管旁白鞘，周边网膜散在激光光斑，中心反光可见。中医证属肝胆实热，目络瘀滞；西医诊断：双眼Eale's病，右眼玻璃体积血，左眼视网膜激光光凝术后。治以清泻肝胆，活血化瘀。方药：龙胆泻肝汤加减：龙胆草6 g，黄芩12 g，蒲黄12 g，五灵脂12 g，忍冬藤20 g，葛根30 g，生地20 g，丹皮15 g，黄连10 g，川芎10 g，丝瓜络15 g。中药煎服，每日1剂，3次/d，连服15 d为1疗程，加用复方光明胶囊，4粒/次，3次/日，通络明目，服用1月后，病情有所好转，中药守方去忍冬藤、丝瓜络，加女贞子15 g，菟丝子15 g，治疗2月后玻璃体积血基本吸收，双眼视力1.0，眼底血管造影示双眼Eale's病激光光凝术后，眼底血管造影提示血管炎症均已消除，无明显血管渗漏情况。

4讨论

本科将各种疾病导致的眼底出血，均归于“眼底血证”范畴，多年来在祖国医学辩证法思想指导下，从整体观念出发，对疾病进行辨证论治，采取异病同治，同病异治，治病求本，证同治亦同，证异治亦异的中医治疗原则，调整脏腑功能，整体与局部并重，使机体恢复“阴平阳秘”的状态，达到其治疗目的。通过对眼底出血疾病—眼底血证进行中医辨证论治，并结合现代医学检查、治疗手段，从而掌握眼底出血疾病的病变规律，给予系统、积极、全面、有效的治疗措施，充分体现了中医治疗疾病、认识疾病的辩证法思想，用中医的思维、中医的观点对眼底出血疾病进行全面、系统的认识和治疗，反映了中医认识和治疗疾病的优势，也反映了中医认识疾病本质的病证结合特色。同时，也以中医的名称、中医的思想概括各种眼底出血疾病，体现中医临床诊疗的特色，发挥了中医药优势。

参考文献：

[1]唐由之，肖国士.中医眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，1996.

[2]詹文涛，吴生元.云南师承名老中医学术经验荟萃[M].昆明：云南民族出版社，2004.

[3]曾庆华.中医眼科学[M].北京：中国中医药出版社，2003.

[4]张承芬.眼底病学[M].北京：人民卫生出版社，1998.

（收稿日期：2014-03-18）endprint