高比例预混胰岛素制剂的新选择

2014-10-22

糖尿病天地(临床) 2014年4期

患者男性，64岁

主诉

口渴多饮、多尿5年，血糖控制不佳6个月。

现病史

患者5年前无明显诱因出现口渴多饮、多尿症状，于当地医院诊断为2型糖尿病，空腹血糖8.5mmol/L。此后一直采用生活方式干预和口服降糖药治疗，因血糖控制不理想，半年前开始胰岛素治疗，采用人胰岛素30R每日两次注射。胰岛素治疗三个月后空腹血糖控制达标，但餐后血糖仍不达标，改为人胰岛素50R每日两次注射。目前降糖方案为人胰岛素50R早20U晚18U，二甲双胍0.85g Bid，空腹血糖控制在6.5～7.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0～12.0mmol/L，患者诉上午和夜间偶有低血糖发生。为求进一步改善血糖控制来院就诊。

既往史

高血压病病史8年，目前服用坎地沙坦16mg Qd，氨氯地平5mg Qd，血压控制在130～140/70～80mmHg；高脂血症病史4年，血脂谱以低密度脂蛋白胆固醇升高为主，目前服用阿托伐他汀20mg Qd，低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6mmol/L以下。

家族史

否认糖尿病家族史，父亲62岁死于急性心肌梗死。

个人史

素体肥胖，体重最高达95kg，近三年坚持生活方式干预，体重减至78kg；无烟酒等不良嗜好。

体格检查

血压134/76mmHg，身高170cm，体重78kg，BMI 27.0kg/m2；心、肺、腹及四肢检查未见明显异常体征，神经系统检查未见异常。

实验室检查

空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。

病例特点

*预混人胰岛素50R每日两次注射，餐后血糖控制不佳，且存在低血糖风险。

*患者存在多个心血管危险因素，因此应在避免低血糖的前提下控制餐后血糖达标。

治疗经过

将人胰岛素50R改为门冬胰岛素50，起始用量为早20U、晚18U，嘱患者每天监测早餐前和晚餐前血糖，每周门诊复诊一次，复诊前一天监测全天七次血糖，根据血糖监测情况调整胰岛素用量（见表1），期间如出现低血糖症状立即自测血糖并记录。4周后门冬胰岛素50用量调整为早24U、晚20U，空腹血糖控制在6.0～7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0～10.0mmol/L，期间未诉低血糖发生。

治疗心得

中国人群的胰岛β细胞功能要低于西方白种人，而且日常饮食中碳水化合物所占比例要高于西方人，所以中国患者餐后血糖升高的比例更高，达到80%以上。餐后血糖不仅是影响糖化血红蛋白达标的重要因素，也是心血管并发症的独立危险因素。该患者存在糖尿病、高血压、血脂异常、心血管病过早死亡家族史等多个心血管危险因素，因此应积极控制餐后血糖。研究发现，非糖尿病患者体内的餐时胰岛素分泌量和基础胰岛素分泌量大约各占50%，而胰岛素强化治疗时餐时和基础的比例也大约为1:1。所以，对于胰岛功能差、餐后血糖控制差的患者，应选择中预混胰岛素。《预混胰岛素临床应用共识》也指出，若低预混胰岛素每日2次治疗，HbA1c≥7.0%，早餐后血糖＜10mmol/L，可调整为低预混胰岛素类似物每日3次；若早餐后血糖＞10mmol/L的患者，则可调整为中预混胰岛素类似物。

表1 血糖监测结果及方案调整

该患者的胰岛素方案由低预混人胰岛素转为中预混人胰岛素后，餐后血糖得到了改善，但仍未达标，而且有低血糖事件，因此改用中预混胰岛素类似物门冬胰岛素50。三期临床研究结果表明，由人胰岛素50R转为门冬胰岛素50治疗16周后，早餐后2小时血糖显著降低达2.97mmol/L。另一项研究显示，与人胰岛素50R相比，门冬胰岛素50显著降低夜间低血糖风险达73%。

问题

1）以下有关门冬胰岛素50使用正确的是：

A.从预混人胰岛素50R每日两次等剂量换为门冬胰岛素50每日两次注射

B.根据晚餐前血糖水平调整早餐前用量

C.根据空腹血糖水平调整晚餐前用量

D.如餐前忘记注射，可在餐后立即补打

2）门冬胰岛素50相比于预混人胰岛素50R具有哪些优势：

A.能更好地控制餐后血糖 B.低血糖风险显著降低，尤其是夜间低血糖

C.使用更方便，无需餐前等待 D.平均血糖波动幅度更小

答案提交截止日期为2014年7月15日。答案及获奖名单将刊登在2014年第7期。

活动须知

1、请登陆www.tnb365.com“锐海拾贝”专栏提交答案或将答案寄至：北京海淀上地信息路甲28号科实大厦A-12A-2（邮编：100085）《糖尿病临床》编辑部（收）。