成人糖尿病管理营养治疗建议

美国糖尿病协会

（易波 编译中南大学糖尿病中心/中南大学湘雅二医院内分泌科）

糖尿病管理关键步骤包括健康的饮食模式、有效的运动和药物治疗等。对于许多糖尿病患者而言，治疗计划的最大挑战是决定可以食用何种饮食。美国糖尿病协会（ADA）的立场是不存在适合所有糖尿病患者的统一的饮食模式。ADA承认饮食治疗在糖尿病管理中的重要地位，也曾经多次建议每个糖尿病患者都应该积极的和他/她的健康管理者共同制定自我管理、教育和治疗计划，也包括个体化饮食方案。因此，所有的健康管理团队都必须认识到饮食治疗的重要性，并且努力掌握相关知识并提供帮助。

本立场声明是糖尿病患者饮食治疗的最新指南，用于取代2008年发布的声明。除了特殊说明之外，本声明主要纳入成人1型糖尿病（T1DM）或2型糖尿病（T2DM）患者的相关研究。另外，本声明也没有讨论饮食预防T2DM，也没有说明糖尿病并发症及妊娠期糖尿病等状态下的饮食治疗方案等。ADA基于当前研究方法建立了一个等级体系，该体系被用于说明和整理本声明的相关推荐的偏倚程度（表1）。本声明均在各项建议后面使用A、B、C和E以代表证据等级。本营养声明起草委员会的所有成员均披露了其与相关企业的潜在财务利益冲突。在起草指南的计划阶段就已经讨论过这些商业关系。在“致谢”栏列举了所有委员会成员和他们的雇主，以及相关的利益冲突。ADA使用日常收入为立场声明提供资助，并不依赖企业的资金支持。

成人糖尿病营养治疗目标

■促进和支持健康饮食模式，强调营养丰富食物的合适配比，改善整体健康，获得如下明确的目标：

●实现血糖、血压和血脂个体化治疗目标。按ADA推荐的一般目标*是：

○A1c＜7%；

○血压＜140/80mmHg；

○低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜100mg/dL；甘油三酯（TG）＜150mg/dL；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＞40mg/dL（男性）或＞50mg/dL（女性）。

●获得并维持目标体重

●延缓或预防糖尿病并发症的发生

■基于如下条件处理个体化营养需求：个人和文化偏向，健康的读写和计算能力，选择健康食品的途径，行为调整的意愿和能力，以及改变所面临的障碍。

■保持饮食愉悦感，多提供与食物选择有关的积极信息，只有存在科学的证据时才限制食物的选择。

■为糖尿病患者提供实用的日常饮食计划工具，而不是个体化的宏量营养素，微量营养素或单一的食物。

表1 糖尿病足骨髓炎患者以手术治疗为主还是以药物治疗为主的潜在优势及缺陷

主题 建议 证据等级GI和GL 低血糖负荷的食物替代高血糖负荷的食物可以适度改善血糖控制。 C膳食纤维和全谷 糖尿病患者应该至少摄入和普通人群推荐量相当的纤维和全谷。 C替代蔗糖 虽然含蔗糖食物与等热量的碳水化合物对血糖的影响一致，但应该尽量限制其应用，以避免取代营养富集的食物的选择权。A果糖 与摄入等热量蔗糖或淀粉相比，以“游离果糖”形式摄入的果糖（多见于水果等食物）更有助于血糖控制（B）。不过量摄入游离果糖（能量＞12%）也不影响甘油三酯。（C）B、C糖尿病患者应该限制或避免含糖饮料（包括高果糖玉米糖浆和蔗糖在内的任意含热量的甜味添加剂），以减少体重增加风险，避免心脏代谢危险因子的恶化。B无营养甜味剂和低热卡甜味剂如果不用其他食物补充热量，以无营养甜味剂（NNSs）替代含热量甜味剂可以减少总热量和碳水化合物的摄入。B蛋白质 对于无糖尿病肾病的糖尿病患者，没有证据来推荐理想的蛋白摄入量以控制血糖或改善单个或多个CVD危险因素，因此，蛋白摄入应该个体化。C对于伴糖尿病肾病的糖尿病患者（微量蛋白尿或大量蛋白尿），不推荐减少日常蛋白摄入量，因其并不改变血糖控制、CVD风险或肾小球滤过率（GFR）衰竭的过程。A对于T2DM患者，蛋白质的消化可以增加胰岛素反应，而不增加血糖水平。因此，高蛋白饮食提供的碳水化合物不能用于治疗或预防低血糖。B总脂肪 有关糖尿病患者理想的脂肪摄入量的证据并不明确，因此，脂肪摄入量应该遵循个体化原则（C），而且所摄入脂肪的质比量更重要。（B）C、B MUFAs/PUFAs 对于T2DM患者，富含MUFA的地中海饮食模式可能有益于血糖和CVD风险因素的控制，可推荐为低脂高碳水化合物饮食模式的替代模式。B ω3脂肪酸 当前证据并不支持糖尿病患者将ω3脂肪酸（EPA和DHA）用于预防或治疗CVD事件。A推荐糖尿病患者和普通人一样食用含长链ω3脂肪酸（EPA和DHA）（来源于多脂鱼）和ω3亚麻酸（ALA）的食物，因其对脂蛋白有益，也可以预防心脏病，并对健康有积极作用。B推荐糖尿病患者和普通人一样，每周至少食用两次(或两份)鱼(特别是多脂鱼)。B

主题 建议 证据等级饱和脂肪、膳食胆固醇和反式脂肪糖尿病患者饮食饱和脂肪酸、胆固醇和反式脂肪酸推荐摄入量与普通人群的建议一样。C植物固醇和甾醇 糖尿病伴血脂紊乱的患者通过摄入1.6～3克/天的植物固醇和甾醇能够适度降低总胆固醇和LDL-C。微量营养素和草药C对于有糖尿病但无微量营养素缺乏的患者，没有证据表明补充维生素或无机盐可以带来益处。*由于缺乏有效性和长期安全性的证据，不推荐常规补充抗氧化剂，如维生素E、维生素C和胡萝卜素等。*没有足够的证据表明糖尿病患者日常补充微量元素（如铬、镁和维生素D等）可以改善血糖控制。*当前证据并不足以支持使用肉桂或其他草药治疗糖尿病。推荐进行个体化饮食计划，包括优化食物的选择，以达到膳食指南推荐的微量营养素的摄入量。C A C C E酒精 若成年糖尿病患者选择饮酒，应该建议适量饮酒（成年女性每日饮酒少于1份，男性少于2份）。E饮酒可能使糖尿病患者增加迟发型低血糖发生风险，特别是使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者。因此，关于迟发型低血糖的识别和管理的教育和知晓度尤显重要。钠C推荐糖尿病患者和普通民众一样减少钠摄入量（≤2.3g/天）。对于糖尿病伴高血压的患者，钠摄入量的控制应该个体化。B B

*A1c、血压和血脂的控制目标应考虑患者年龄，糖尿病病程，健康史和目前的健康状况，并进行相应调整。更多的个体化目标详见ADA糖尿病临床诊疗指南。

代谢控制可以被认为是糖尿病管理的基石。A1c达标可以降低微血管并发症风险，也与心血管疾病（CVD）风险下降有关，特别是新诊断的糖尿病患者。另外，血压和血脂达标也能降低CVD风险。碳水化合物的摄入对糖尿病患者餐后血糖水平有直接效应，是与血糖管理有关的首要的宏量营养素。此外，个人的食物选择也能直接影响能量平衡和体重，也能影响血压和血脂水平。通过个体化营养干预和不间断的行为调整这两者的协同发展，健康管理专家可以协助促进患者或客户健康管理达标。

糖尿病的营养治疗

理论上，在诊断时或诊断糖尿病后的短时间内或长期随访期间，糖尿病患者都应该求助于注册营养师（或其他国家的类似营养学专家）。对于许多患者而言，其他备用选择还包括饮食知识讲座等综合性糖尿病自我教育（DSME）。不幸的是，许多糖尿病患者并没有接受糖尿病教育和/或营养治疗的系统知识。全国数据显示只有一半的患者接受了部分的糖尿病教育，而仅有很少的患者就诊于营养学家。许多糖尿病患者和健康提供者并没有意识到营养服务的有效性。因此，本立场声明为所有的健康管理专家提供营养学的循证建议。

表2 营养学会循证营养实践指南

1999年，医学会（IOM）发布一项公告，认为有证据显示医学营养治疗（MNT）可以改善临床结局，降低糖尿病医学管理成本。IOM建议患者在就诊时就联合营养学家启动个体化MNT，也可以作为糖尿病多学科联合护理中覆盖医疗保险受益的内容之一。MNT是营养学家基于临床证据提供营养治疗的实际应用，也是美国法定的营养学咨询业务之一。IOM也明确了营养治疗定义，即指利用不同营养素或天然食物摄入而治疗疾病或健康欠佳的状态，其内涵比MNT更广。而且该定义并没有明确说明营养治疗必须由注册营养师提供。但是，营养治疗和MNT均需要进行长久而持续的营养评估、营养诊断、营养干预（如教育和咨询）、营养监测和评价等，以支持长期的调整生活方式和评价治疗效果，并在必要时调整干预措施。

本立场声明所纳入的营养治疗研究均来自于各种营养学专业人员，包括注册营养师、有经验的资深护士或医生等。美国以外的卫生保健专业人员也进行过营养干预研究，但没有提供MNT的法律定义。因此，本文使用更具包容性的术语“营养治疗”而不是“MNT”，这也是为卫生专业人员明确营养干预措施的范围，认识营养治疗的广泛内涵。然而，特殊的学术背景、相关的培训和技能、注册营养师的经历，都可以让他/她选择医疗小组成员以提供糖尿病的MNT（表2）。

糖尿病自我管理的教育/支持

除了注册营养师提供的糖尿病MNT，DSME和糖尿病患者自我管理支持系统（DSMS）也是所有糖尿病患者日常护理工作的重要组成部分。糖尿病患者进行全面的自我管理能有效改善临床结局。关于糖尿病自我管理的教育和支持的国家标准（The National Standards for Diabetes Self-Management Education and Support）承认营养是这个综合项目的关键环节之一。美国糖尿病教育协会也认为健康饮食是自我护理行为的核心组成部分。更多的信息可以参考美国糖尿病协会（ADA）发布的关于糖尿病自我管理的教育和支持的国家标准。

营养治疗有效性

●对于所有T1DM和T2DM患者，均推荐营养治疗作为综合治疗计划的有效组成部分。（A）

●对于糖尿病患者应该按需进行个体化MNT以达到治疗目标，最好由熟悉的注册营养师提供糖尿病MNT。（A）

○对于进行灵活的胰岛素强化治疗的T1DM患者，采用计算碳水化合物的饮食计划可以改善血糖控制。（A）

○对于接受每日固定剂量胰岛素治疗的糖尿病患者，同时固定碳水化合物摄

入时间和摄入量可以协助控制血糖，降低低血糖风险。（B）

○对于健康关注度较高且有正常的识数和认知能力的T2DM患者，可以采用简单的糖尿病饮食计划，如饮食成分控制或选择健康食物等。该方法也适用于老年患者（C）

●对于糖尿病患者，在诊断或必要时可以依据国家标准接受DSME和DSMS。（B）

●由于糖尿病营养治疗可减低药物支出(B)，改善糖尿病结局（如降低HbA1c等）（A），治疗费用应该由医保或其他途径足额支付。（E）

对于合并有高血脂和高血压的糖尿病患者而言，应该接受代谢相关指标（如血糖，血脂，血压，体重，肾功能等）的监测，以确保获得健康的成效。营养治疗包括为降低血糖，降低血压和改善血脂谱而进行的饮食模式调整，该措施不仅在对糖尿病管理有效，也能降低CVD、CHD和中风的风险。为了帮助维持调整后的生活方式，有效的实施方式应该包括规律的体力活动和行为干预。

大量的随机对照实验（RCT）和Cochrane系统评价证实营养治疗可以有效的改善血糖控制，降低心血管和高血压相关风险。在普通人群中，注册营养师对血脂谱异常个体提供的个体化MNT能降低日常脂肪摄入量（5%～8%）、日常饱和脂肪摄入（2%～4%）和能量摄入（232～710 kcal/天），并能降低甘油三酯（11%～31%），降低低密度脂蛋白胆固醇（7%～22%）和总胆固醇（7%～21%）水平。

因此，有效的营养治疗可能是综合性糖尿病教育计划或个体化选择的重要组成部分之一。据报道，糖尿病患者接受营养治疗所致的HbA1c的下降与药物治疗的效果一致，或更优于后者。在T1DM中营养治疗可以使HbA1c下降0.3%～1%，而T2DM中下降0.5%～2%。

对于大部分T2DM患者而言，随着病程的延长，单独的营养和体力活动干预并不能总是有效的持久降糖，这可能与T2DM的本质（胰岛功能进行性衰退）有关。但是，起始接受药物治疗后，营养治疗仍然是T2DM患者整个降糖治疗计划的一部分。而对于接受每日多次胰岛素注射治疗或持续皮下胰岛素治疗的T1DM而言，营养治疗的重点应该是如何依据碳水化合物摄入量调整胰岛素用量。接受胰岛素固定剂量治疗的患者，应该相对固定日常碳水化合物摄取时间和摄入量。包括营养治疗在内的强化胰岛素管理教育计划可以降低HbA1c。回顾性研究表明上述营养治疗计划可以持续降低HbA1c水平，显著改善生活质量。最后，能够降低CVD风险（如有效控制血脂和血压）的营养治疗方案也能有效的减少CVD事件和死亡率。

能量平衡

● 对于超重或肥胖的T2DM患者，建议减少能量摄入和维持健康的饮食模式以达到减肥目的。（A）

● 适度的减轻体重可能为糖尿病患者带来许多临床益处（改善血糖、血压和/或血脂），特别是糖尿病早期患者。为了达到减轻体重的目的，建议支持进行持续的强化生活方式干预（咨询营养治疗、运动和行为调整的相关知识等）。（A）

超过3/4的糖尿病患者存在超重现象，近一半的患者为肥胖。考虑到体重（如肥胖）和胰岛素抵抗之间的相关性，建议对伴有超重或肥胖的糖尿病患者合用减重治疗。预防体重增加也具有同等重要的地位。对大多数人来说获得减少肥胖的长期效应很困难，如同时使用某些影响体重的降糖药物（如胰岛素，胰岛素促泌剂和噻唑烷二酮类等），减重会更加困难。糖尿病患者存在许多与肥胖有关的因素，包括药物治疗引起的尿糖减少和能量储存等副作用，食物摄取或能量消耗的改变等。如果考虑到肥胖的影响，则建议使用对体重起中性作用或降低体重的药物（如二甲双胍，基于肠促胰素的药物，钠-葡萄糖共转运体2抑制剂即SGLT2抑制剂等）。有关强化DSME和营养治疗的研究表明在提供适当的生活方式干预后能在控制血糖的同时维持体重不变甚至减重。

对T2DM患者采用至少12个月的减重干预措施，可以使体重下降约1.9～8.4kg。在Look AHEAD研究结束时（持续约10年），干预组体重比基线时下降约6%，而对照组仅下降3.5%。这些干预措施多采用各种限制能量的饮食模式，同时保证各种宏量营养素的摄入，间或采用运动疗法，并在随访期内提供持续的有关支持。其中体重下降最明显的两种干预模式是地中海饮食（体重下降约6.2kg），包括饮食干预（如替餐等）和运动的综合干预措施（体重下降8.4kg）。在5项研究共8个干预组中HbA1c的改善状况可以持续12个月，但是在1项随访18个月的研究中并没有观察到持续的HbA1c水平的改善。据报道，地中海饮食可以在1年内最大程度降低HbA1c水平（约1.2%），而紧随其后的是Look AHEAD研究中采用的强化生活方式干预（0.64%）。上述研究的纳入对象大多是早期糖尿病患者（使用胰岛素治疗的患者少于30%），只有1项研究是对新诊断糖尿病患者进行生活方式干预。当然，许多采用能量限制的饮食计划（如替餐，低脂/高蛋白饮食，或高碳水化合物饮食）也可以使HbA1c下降效果持续1年。但也并非所有干预措施能在降低体重的同时改善HbA1c水平。

在上述研究中，几乎一致的结果是体重下降导致的CVD危险因素改善，包括增加HDL-C，降低甘油三酯和血压等。虽然Look AHEAD研究中随机接受强化生活方式干预组可以降低心血管危险，但并没有明显减少CVD事件。值得注意的是，这些接受生活干预的患者体重显著下降，管理血糖和CVD风险的药物需求下降，也能获得其他益处（包括减少呼吸暂停、抑郁、尿失禁、提高生活质量等）。

只有采用强化生活方式干预（持续、频繁的随访）才能使体重显著下降、改善HbA1c、血压和血脂。糖尿病早期的患者更能从体重下降中获益。Look AHEAD研究显示部分早期糖尿病患者（病程短，不依赖胰岛素治疗，起始血糖控制良好）能获得最大的健康益处，甚至有部分患者能使糖尿病部分或完全缓解。但并不清楚这种效应是体重下降引起的，还是能量限制的结果，或者两者皆有可能。只有坚持长期的强化干预程序，才能在体重下降后继续维持体重不变。部分患者也会出现体重的反弹。患者不能获得持续体重下降的影响因素包括社会经济地位，环境不支持和生理学的改变（如促进体重反弹的激素的代偿性增加）等。

目前并没有能使体重下降的宏量营养素最佳摄入量。迄今为止的相关文献也没有提供降低体重的详细的营养治疗方案，而是采用不同的饮食模式以减少能量摄入。但与减肥治疗持续获得益处相关的因素包括体重下降＞6kg（约起始体重的7%～8.5%），规律的活动，与注册营养师频繁沟通。在Look AHEAD研究中，对超重或肥胖但BMI低的T2DM患者采取的减肥策略包括每周自我称重、规律的食用早餐、减少快餐摄入。其他成功的减重策略还包括增加体力活动、减少食量、使用替餐（如果合适的话）、鼓励糖尿病患者食用其他健康食物等。

健康专业人员应该与糖尿病患者通力合作，整合生活方式干预策略以预防体重增加或促进适度而且实在的体重下降。教育和咨询的重点应该随患者意愿而适当改变，这些意愿包括愿意长期的控制体重下降，或者仅需要维持体重而不在意体重下降后的益处等。对于达到外科手术治疗适应症的糖尿病患者也可以考虑进行减肥手术，但是本声明并不讨论这个方法。关于手术治疗肥胖的指南详见ADA医疗护理标准。

宏量营养素的合理搭配

● 对于所有的糖尿病患者而言，目前的证据显示并没有合适的碳水化合物、蛋白和脂肪配比（B）；因此，宏量营养素的摄取应该基于当前饮食模式、个人意愿和代谢目标的评估而进行个体化处理（E）。

虽然目前有大量的研究尝试确认糖尿病患者饮食中宏量营养素的最优配比，但是有系统综述发现并没有广泛适用的理想化搭配模式，因此宏量营养素的使用应该遵循个体化原则。平均而言，糖尿病患者饮食方案中约45%的能量供给应该来源于碳水化合物，脂肪提供约36%～40%的能量，剩余的能量由蛋白质提供（约16%～18%）。不管宏量营养素如何搭配，总的能量摄入应该与体重管理目标一致。而且，宏量营养素成分的个体化也应该考虑患者的代谢状况（如血脂谱和肾功能等）和/或饮食偏好。多种饮食模式被认为有益于血糖管理，包括地中海饮食、预防高血压饮食模式（DASH）、基于植物的饮食模式（严格素食或吃素）、低脂饮食和低碳水化合物饮食模式等。

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