应对糖尿病的流行，必须两条腿走路

王文绢

两低两高的严峻形势

近30年来随着经济发展和人们生活方式的变化，糖尿病患病率在我国迅猛增长。按照世界卫生组织（WHO）目前的诊断标准，2010年我国18岁及以上成人糖尿病患病率为9.7%，据此估计有糖尿病患者9700万，我国已成为世界上糖尿病患者数量最多的国家。而1979年我国成人糖尿病患病率仅为0.67%。然而在高流行的同时，我国的糖尿病还呈现出低知晓、低控制和伴有更多高危人群的状况，糖尿病患病知晓率仅36.1%，接受治疗者中也仅有1/3患者的血糖得到控制。糖尿病前期流行率为15.5%，超重肥胖流行率为42.6%，这意味着如果不进行有效干预，更多的人将成为糖尿病患者。

另外，糖尿病带来的生命损失十分巨大。研究报道平均每1位糖尿病患者死亡，会导致14.4岁的“早死”，2013年我国死于糖尿病的人数多达1300万人。同时，糖尿病的医疗费用在我国的增长也很显著。1993～2007年，糖尿病的医疗费用从2000亿元上升至2216亿元，直接医疗费用在卫生总费用的占比从1.96%上升至18.2%，15年间增长了8倍，2007年我国糖尿病直接医疗费用的卫生总费用占比已远远高于国际水平。糖尿病带来的生命损失、经济负担和卫生服务压力已不堪重负。

面对严峻形势，我国政府15个部委联合出台了《中国慢性病防治工作规划（2012～2015年）》，其中有关糖尿病的防控目标主要包括慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上；35岁以上成人血糖知晓率达到50%；成人肥胖率控制在12%以内；儿童青少年肥胖率不超过8%；糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血糖控制率达到60%。

糖尿病是可防可控的

从技术层面看，糖尿病防控的策略措施已经存在。世界卫生组织指出：①只要通过综合防治策略，慢性病是可防可治的。综合控制多种危险因素，即通过整合的卫生服务功能和基本的公共卫生行动，促进降低慢性病的共同危险因素，包括膳食不平衡和体力活动不足；执行烟草控制框架公约为契机的控制烟草行动；②整合一、二、三级预防，特别是结合面向人群的策略和高危个体的策略，才能有效控制慢性病；③通过健康促进及多部门、多学科间的密切协作来控制慢性病和相关危险因素。WHO、IDF、美国糖尿病协会（ADA）等权威机构对遏制糖尿病流行的共识为：只有预防和干预，才有可能减缓并逐步从根本上遏制糖尿病的发生与发展。国家卫生计生委也提出以社区人群为基础的慢性病综合防控策略，包括针对一般人群采取健康教育、健康促进，针对高危人群进行生活方式干预和健康管理，针对患者进行规范治疗和随访管理等。目前，我国糖尿病防控的整体情况是，糖尿病患病率高，患者和高危人群数量巨大，卫生服务资源不足，社会力量参与慢性病防控尚处于起步阶段。现实与目标之间差距很大，防控工作很难全面开展。但至少应该抓好两件事：第一，在重点人群中开展防控；第二，采取有效可行的措施开展防控。重点人群应该是受累最重、最迫切需要防控的人群，有效可行措施应该是最迫切需要，现阶段有条件或创造条件可施行并已证明有效的措施。

1.重点人群

糖尿病防控的重点人群，首先应该是高危人群，包括具有糖耐量减低（IGT）或合并空腹血糖受损（IFG）、超重或肥胖（BMI≥24kg/m2，男性腰围≥90cm和女性腰围≥85cm）、2型糖尿病患者的一级亲属、有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病史、高血压、血脂异常者等。其中，IGT或合并IFG、代谢综合征或合并IFG、超重肥胖者由于发生糖尿病的风险很高，这些因素在人群中的流行率也高，而使其具有很高的糖尿病发病人群归因危险百分比。这类人群应成为糖尿病防控最高等级的重点人群，预防策略是针对其可改变的危险因子进行干预，降低他们的患病风险。

我国糖尿病患病率在成人各年龄组均有升高，老年组（60岁及以上）＞中年组（45～59岁）＞青年组（18～44岁），同时从糖尿病发病年轻化、儿童青少年出现2型糖尿病升高迹象来看，糖尿病的综合防控应覆盖全年龄人群，儿童青少年、青年人、中年人、老年人都应成为防控的目标人群。

但仔细分析可以看出，各年龄人群面临的问题有所不同，糖尿病防控的需求和重点亦应有所侧重。对于儿童青少年，2型糖尿病在我国患病率尚未很高，但出现上升趋势。1992年台湾6～18岁儿童青少年2型糖尿病发病率为1.5/10万，1999年上升到6.5/10万；2001年上海18岁以下人群患病率为2.4%。中国学生体质与健康状况调研发现，1985年以来我国儿童青少年的超重肥胖呈上升趋势。其中，北京城区7～18岁男生的超重肥胖流行率从1985年的5.3%上升至2000年的27.0%，女生的流行率从4.7%上升至25.9%。到2010年，全国7～12岁学生的超重率为10.5%，肥胖率为7.1%；13～18岁学生的超重率为9.1%，肥胖率为3.2%。儿童2型糖尿病的增加可能与该人群超重肥胖流行率上升有关。因此，儿童青少年糖尿病防控的突出问题是超重肥胖的预防和行为危险因素的干预，并应从生命早期开始预防。从小年龄抓起，健康生活方式将受益一生，不但可遏制糖尿病发病的年轻化，亦有利于生命后期糖尿病的预防，可谓根本性措施。

青年人群的糖尿病患病率尚不高（5.2%），糖尿病前期流行率（约为9.0%）、超重肥胖流行率（37.6%）、膳食不合理和体力活动不足问题较为严重，危险因素控制的需求很大，糖尿病早发现的需求随年龄升高而增加。对于中年人，糖尿病患病率（13.4%）已经很高，糖尿病前期流行率（18.1%）、超重肥胖流行率（51.9%）处于很高水平，如果不进行防控，糖尿病患病率还将进一步升高。IDF指出，几乎有50%的糖尿病患者年龄在40～59岁之间。中年人是社会和家庭的支柱，糖尿病防控不可忽视他们，防控重点应放在危险因素干预，以及糖尿病的及早发现、规范治疗和管理上。老年人是糖尿病（19.6%）和糖尿病前期（24.5%）的高患病率人群，老年糖尿病患者，平均病程较长，并发症较多、较为复杂。另外，老年人的接受能力相对较弱，行为习惯不太容易改变。他们不仅对健康教育的需求大而且急迫，同时老年患者对糖尿病诊断、治疗的需求也是最大的。

从社会经济文化层次看，在文化程度和经济地位较低的人群中，糖尿病患病率和超重肥胖流行率的上升都最为迅速。这部分人的卫生服务利用状况较差。最新的全球糖尿病地图显示，80%的糖尿病患者生活在中低收入国家。WHO也认为社会经济地位对慢性病有影响。社会经济地位低的人群更早患病、发现较晚、也更早死亡，几乎1/4慢性病相关的死亡发生在60岁以下人群。从地区来看，近年来糖尿病患病率的上升速度在我国农村高于城市，中西部地区高于东部地区。在糖尿病防控中，对上述人群和地区要给予足够重视。此外，卫生服务工作者，是卫生服务提供的主体，无论是大医院、基层卫生服务机构的医务人员，还是疾病预防控制专业人员或公共卫生工作者，都应该成为糖尿病防控的重点人群。对他们而言，急迫的需求是相关知识技能的更新和提高，适宜技术和基本药物的正确使用，并提供基本药物和相关工作条件。

2.重点工作

糖尿病是一种生活方式疾病，影响生活方式的方方面面因素都影响和决定着糖尿病的发病、诊断、治疗、控制和死亡等的分布和走向。糖尿病的防控，不仅要关注直接的危险因素，还要关注相关的影响因素，WHO将其定义为社会决定因素，或称“病因的病因”。糖尿病还是一个终生性疾病，病情复杂，并发症多，低血糖、糖尿病酮症酸中毒、心血管疾病、糖尿病肾病等很多并发症的病情紧急，危及生命。糖尿病患者的卫生服务利用需求量大，但及早诊断、规范治疗和管理可以控制病情，延缓进展。

因此，糖尿病的防控，应该采取健康促进、预防为主、防治结合的策略。应对糖尿病的流行，必须两条腿走路，公共卫生策略和临床策略缺一不可。而且，这里所指的公共卫生，必须是“大卫生”，是政府领导和承诺，多部门协作，全社会参与，医疗卫生部门在其中发挥的是技术支撑作用。这样，通过一个政府多部门协作，各负其责，企事业单位、各种社会团体积极参与的工作模式，调动全社会力量，走健康促进道路，使糖尿病预防的工作思路，从干预减少直接的危险因素（如不合理膳食、体力活动不足、超重肥胖），扩大到关注社会决定因素（如文化程度、食品价格、市场营销、风俗习惯等影响合理膳食的因素；如道路、场地、学校体育课、工作和劳动条件等影响体力活动的因素）的层面上来，从“病因的病因”开始干预，真正从源头做起。预防糖尿病，这是最根本的道路。芬兰的心血管疾病防控，走的就是这样的道路，取得了成功降低心血管疾病发病率和死亡率的效果。

在临床策略方面，工作目标是临床干预要及早、规范，要治疗和管理相结合、大医院和基层卫生服务机构相结合。适合在大医院做的由大医院承担，如诊断和治疗方案的制订，紧急疑难状况、并发症筛查和治疗，双向转诊和对基层技术指导等，适合基层卫生服务机构做的由基层承担，如糖尿病患者的基本治疗和管理。同时，要大力推广适宜技术和基本药物，使基层卫生服务机构成为为大多数患者提供基本医疗和管理的主体，这不仅是中国目前应对患者数量巨大不得不采取的对策，也是有效的对策。

借鉴WHO慢性病报告

WHO《全球慢性病报告2010》综述了预防糖尿病和改善糖尿病患者健康结果的有效干预措施，包括在IGT患者中进行合理膳食、增加体力活动，超重肥胖者减轻体重5%～7%的生活方式干预，这些措施可以减少35%～58%的糖尿病发病率；二甲双胍使用可使IGT患者的糖尿病发病率减少25%～31%；糖化血红蛋白（HbA1c）＞9%的糖尿病患者控制血糖，HbA1c每下降1%，糖尿病微血管并发症发病率减少30%；血压＞130/80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）的糖尿病患者，血压每下降10mmHg，大血管和微血管并发症下降35%；糖尿病患者每年检查眼底，可以减少60%～70%的视力丧失；足部溃疡高风险的糖尿病患者进行足部护理，可以减少50%～60%糖尿病足部严重病变；糖尿病患者使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可以减少42%的糖尿病肾病和22%的心血管疾病等。

该报告还提出了已被证实糖尿病干预“最物美价廉”（bestbuy）的措施。其中，非常具有成本效果，且在基层卫生服务中实施可行性好的干预措施包括：膳食干预中减少食盐摄入、用多不饱和脂肪酸替代反式脂肪酸，用多不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸，促进公众合理膳食意识的提高，限制儿童食品饮料的市场行为，通过食品加税和食品补贴办法促进合理膳食；体力活动不足的干预中通过媒体宣传促进体力活动；糖尿病和心血管疾病患者的干预中，为年龄≥30岁且10年心血管事件风险（致死或非致死）≥30%的患者提供咨询和多种药物治疗（包括控制血糖），可减少35%的全球心血管疾病负担（相当于少损失6000万个伤残调整生命年，DALYs）等。而成本-效果较高，可行性好的干预措施包括：基本卫生服务中提供促进体力活动的咨询，在工作场所和学校促进体力活动；为年龄≥30岁且10年心血管事件风险（致死或非致死性）≥20%的患者提供相同的干预，可减少40%的全球心血管疾病负担（相当于少损失7000万个DALYs）。在此，非常具有成本效益（very cost-effective）是指获得一个健康生命年或1个DALY的成本低于年人均收入，这样的干预是具有非常高成本效益的干预。有成本效益（costeffective）指获得一个健康生命年或一个DALY的成本，高于年人均收入，但低于年人均收入的3倍，或获得一个DALY的成本在年人均收入的1～3倍之间，这样的干预是具有成本效益的干预。

WHO针对低收入国家和地区提出了适宜在基层卫生服务中使用的糖尿病防控基本卫生服务，包括高危人群中筛查糖尿病；为糖尿病患者每年筛查尿微量白蛋白并治疗结果阳性者；血糖控制在理想水平；胆固醇控制；通过咨询和临床治疗戒烟；生活方式干预预防糖尿病；糖尿病患者使用ACEI控制血压；每年筛查眼底以发现糖尿病视网膜增殖性病变，激光凝固治疗黄斑病变者以预防眼盲；糖尿病足的筛查。此外，患者自我管理教育也是适宜技术之一，患者接受自我管理教育后HbA1c可以下降0.8%，由此获得显著的临床效益。

重点应针对人群需求

针对不同人群的需求，糖尿病防控的重点工作在内容和方法上应有所侧重。儿童青少年防治重点在一级预防，应从幼儿园、小学开始进行营养和体力活动教育，提高他们抵制“时尚食品”和食品饮料广告误导的能力，并调动家庭、各种青少年组织的力量，寓教于乐，潜移默化。同时，通过限制食品和饮料广告，制订和实施体育课和每天参加体力活动的策略等手段，营造健康饮食和增加体力活动的环境，促进健康生活方式的养成。为此，我们有很多工作需要从头做起，应该把儿童青少年健康生活方式养成提高到关乎国民健康的高度加以重视。

青年人和中年人是社会的主要劳动力人口，可以通过加强工作场所的健康促进，利用政策和工作单位的资源和力量，针对性地开展促进体力活动和平衡膳食的行为干预活动，并提高他们识别和降低危险因素、主动筛查糖尿病和糖尿病患者对治疗管理依从性的能力。对疾病的早发现和早诊断是及早治疗和规范治疗的基础，为控制病情和预防并发症所必需。在此方面最迫切需要的干预措施是：健康教育中强调糖尿病的高危因素、临床症状和危害，促进高危人群主动检测血糖，避免健康教育表面化和泛化；通过糖尿病患病风险评估发现高危人群，促使其检测血糖；医疗机构在临床诊疗中对糖尿病高危人群和心血管疾病等相关疾病患者提供血糖筛查；同时，充分利用居民健康档案、各类体检的相关指标，发现高危人群，促进他们主动筛查血糖。此外，糖尿病是一种隐匿性疾病，多数患者早期症状不明显，年龄较轻者容易产生麻痹思想而延误治疗。我们要通过健康教育，提高他们对糖尿病的认识，促进他们及早、主动地利用卫生服务；通过改善医疗保障，增强基层糖尿病防控能力等措施，提高糖尿病的知晓率、治疗率、管理率和控制率。

糖尿病的规范治疗策略是：①以控制血糖稳定、降压、调脂、超重肥胖者减轻体重、抗血小板治疗为目标，通过采取生活方式干预（饮食和运动）、药物治疗、血糖监测和健康教育等的综合治疗，控制血糖稳定，减少糖尿病大血管和微血管并发症的危险因素。②通过严格的代谢控制（血糖、血压、血脂）和有效治疗，并发症筛查和尽早治疗，以预防和延缓糖尿病并发症，提高患者生活质量。在糖尿病患者管理中并发症的监测包括：每3～6个月监测1次HbA1c、每次随诊监测血压；年检血脂、尿微量白蛋白、散瞳检查眼睛等并发症相关指标，以及足部年检和足部护理等。③规范治疗应包括为患者提供自我管理支持。原因是糖尿病教育能够改善糖尿病控制，降低急性和慢性并发症的风险，并能减少费用和提高患者生活质量。④糖尿病的治疗和管理需要多学科团队（内分泌科、心血管科、神经科、肾内科、眼科、足病治疗、健康教育等多学科医护人员）的协作和配合。因此，针对老年糖尿病患者，干预的重点应放在提高他们对规范治疗、管理和并发症筛查的依从性上来，尤其需要加强患者自我管理教育，使患者具备配合医生开展膳食治疗、运动治疗、自我监测血糖等方面的技能。预防上则要充分调动家庭、社区、电视报纸等媒体的力量，增强他们的防病意识。健康教育不能只停留在知识传播，要更加重视合理膳食和增加体力活动技能的教育。我们应把老年人糖尿病防控提高到国家健康养老的高度加以研究和探索。

综上所述，面对糖尿病的迅猛增长，一段时期内我国糖尿病防控至少需要做好几件事：第一，围绕合理膳食、增加体力活动和控制体重，开展大众健康教育和健康促进；第二，开展糖尿病高危个体的识别和干预；第三，开展患者的规范化治疗和管理；第四，开展培训，提高医务人员，尤其是基层卫生服务人员的糖尿病防控知识技能；第五，推广成本效益好的适宜技术，并提供相关条件；第六，开展监测和评估，以调整干预策略和措施。