子宫动脉下行支结扎+宫颈环扎术在产后出血中的应用

孔志伟 巫朝霞 张晓静

子宫动脉下行支结扎+宫颈环扎术在产后出血中的应用

孔志伟 巫朝霞 张晓静

目的 探讨应用子宫动脉下行支结扎+宫颈环扎术对治疗产后出血的临床效果。方法 对15例分娩过程中出现难治性产后出血的产妇应用常规保守治疗失败后, 给予子宫动脉下行支结扎+宫颈环扎术, 观察术后的疗效。结果 治疗产后出血成功率100%, 术后24 h内阴道流血均＜100 ml, 无宫腔积血, 产后42 d随访无异常, 月经产后4~6个月均恢复正常。结论 子宫动脉下行支结扎+宫颈环扎术治疗产后出血效果明显、手术方法简便易行、经济适用, 同时能够保留子宫, 不影响月经周期, 值得在临床尤其在基层医院推广应用。

产后出血；子宫动脉下行支结扎术；宫颈环扎术

产后出血是分娩期严重的并发症, 我国孕产妇死亡的主要因素中, 产后出血占45.6%［1］。在出现难治性产后出血危及生命时, 切除子宫虽能达到快速有效止血的效果, 但因令产妇丧失生育功能, 一些年轻患者或有生育要求的患者难以接受。因此, 探讨有效的止血措施, 迅速有效地治疗控制出血并保留产妇子宫, 具有重要的临床意义。近2年来, 本院产科对经常规治疗处理仍难以控制的产后出血患者, 采用子宫动脉下行支结扎+宫颈环扎术的方法治疗产后出血, 取得良好效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年6月~2013年6月本院共分娩11673例, 发生产后出血167例, 其中难治性产后出血15例,对难治性产后出血产妇均采用子宫动脉下行支结扎+宫颈环扎术止血法。产妇年龄18~40岁, 平均年龄(28.5±3.8)岁；孕周35~40周, 平均孕周(38.5±1.2)周；产次：初产妇2例, 经产妇13例；分娩方式：剖宫产12例, 阴道分娩3例；出血原因：部分性前置胎盘2例, 完全性前置胎盘10例,阴道分娩后宫缩乏力3例。

1.2 子宫动脉下行支结扎+宫颈环扎的手术时机 对剖宫产术或阴道分娩的产妇, 在娩出胎儿后, 常规应用缩宫素20 U肌内注射, 缩宫素20 U+平衡液500 ml缓慢静脉滴注维持, 待胎盘娩出后, 必要时可行人工剥离胎盘。如果胎盘娩出后出现宫缩乏力, 尤其是子宫下段不收缩, 经按摩子宫、应用欣母沛肌内注射、宫颈钳夹等方法处理后仍有持续阴道流血, 排除软产道裂伤、妊娠物残留后, 可考虑行子宫动脉下行支结扎+宫颈环扎术止血治疗。

1.3 手术方法 剖宫产术完成腹部手术后, 或阴道分娩后, 产妇取膀胱截石位, 导尿或留置尿管, 常规外阴消毒铺无菌巾, 主术站前方, 助手旁边用阴道拉勾暴露宫颈,检查宫颈情况, 消毒阴道、宫颈, 予宫颈钳2把钳夹宫颈,用1号可吸收线分别缝扎宫颈顶端3、9点处, 结扎子宫动脉的下行支-宫颈阴道支。用1号可吸收线近宫颈阴道穹窿处, 在宫颈11-1点、3-4点、5-7点、8-10点进出针, 连续荷包缝扎宫颈后打结, 打结后宫颈管可容一7号扩宫棒通过。术后6 d行腹部伤口拆线时同时行宫颈环扎线拆除, 无需行子宫动脉下行支结扎线拆除。

2 结果

行子宫动脉下行支结扎+宫颈环扎术15例治疗产后出血成功率100%, 术后5~10 min子宫下段供血减少, 阴道流血明显减少, 无需因再次出血行剖腹探查或行子宫切除术。术后患者24 h内阴道流血均＜100 ml, 无宫腔积血, 无感染, 平均住院5~7 d, 均按时痊愈出院, 产后42 d随访无异常, 复查B超子宫回声均匀, 形态正常, 双侧附件未见异常, 月经产后4~6个月均恢复正常, 经量与孕前无明显变化, 月经周期无特殊, 无继发性痛经。

3 讨论

产后出血的传统治疗方法包括手法按摩子宫、给予缩宫素、前列腺素、卡孕栓、 欣母沛、钙剂等药物治疗促进子宫收缩。如出血未能控制, 可采取保守性手术治疗, 如结扎子宫动脉、髂内动脉、宫腔填塞纱布、子宫动脉栓塞等。对于保守治疗无效的出血, 最后只能采取子宫切除的方法止血。此方法虽然可以挽救产妇的生命, 止血效果好, 但因丧失生育功能, 同时影响卵巢的部分供血而影响其内分泌功能, 一些年轻患者或有生育要求的患者难以接受。因此,探讨有效的止血措施, 迅速有效地治疗控制产后出血并保留产妇子宫, 具有重要的临床意义。

目前, 难治性产后出血的保守性手术治疗方法有多种,但都具有一定的缺点：宫腔填纱有潜在出血及感染的可能性；子宫动脉栓塞术需特殊医疗设备, 对术者技术要求高,只能在具有相应设备条件和技术力量的医院才能推广应用；髂内动脉结扎术, 虽对设备无特殊性要求, 但手术时间较长, 且难度较大, 得不到普及性应用；子宫动脉上行支结扎术, 因子宫动脉上行支发出的卵巢支血供占整个卵巢血供的50%, 结扎后有可能会导致卵巢血供不足, 影响卵巢内分泌功能, 甚至导致卵巢早衰, 绝经期症状提早出现［2］。

子宫动脉为子宫的主要血供来源, 为髂内动脉前干的分支, 在腹膜后沿骨盆侧壁向前行达子宫外侧约2 cm处横跨输尿管及子宫侧缘, 分为宫体支(子宫动脉上行支)与宫颈支(子宫动脉下行支)。子宫动脉上行支, 主要供应子宫体部的血液循环；子宫动脉下行支, 主要供应子宫下段、宫颈及阴道上段的血液循环［3］。根据子宫的供血特点, 采用结扎子宫动脉下行支的方法, 阻断宫颈下段的血运, 同时行宫颈环扎术能起机械性的压迫作用, 缩小胎盘剥离创面, 从而达到快速有效止血的临床疗效。术后能够很快建立侧支循环, 不影响血运, 无出现子宫缺血坏死, 并且不影响卵巢功能。文献报道, 采用子宫动脉下行支及宫旁血管钳夹术治疗因宫缩乏力、前置胎盘、凝血功能障碍等引起的产后出血, 均能取得良好的临床效果［4-6］。

引起产后出血的主要原因常为子宫收缩乏力、胎盘因素, 其次为软产道裂伤及凝血功能障碍。引起难治性产后出血的原因各异, 常见产科情况有：前置胎盘子宫下段组织菲薄；巨大儿、双胎妊娠、羊水过多导致子宫过度膨胀,肌纤维过度伸展；胎盘早剥时子宫肌层血液侵润；产次过度过频导致子宫纤维损伤等因素导致子宫收缩乏力, 以及妊娠期高血压、子痫前期子宫肌纤维水肿等因素导致子宫平滑肌不能有效收缩而压迫血窦止血, 开放的血窦导致宫腔短时间内大量出血危及产妇生命［2］。此时, 按常规治疗方法是按摩子宫、给予子宫收缩剂、宫腔放置米索前列醇片、肌内注射欣母沛、宫腔填塞纱条等往往效果不佳, 其中尤以前置胎盘为甚, 子宫下段菲薄, 子宫肌肉的缺失即使用多种宫缩收缩剂效果仍极差, 此时在开放静脉通道、补液、抗休克的同时果断行子宫动脉下行支结扎+宫颈环扎术,则能有效的减少出血, 缩小胎盘剥离面, 刺激子宫收缩,压迫血窦止血。

总之, 子宫动脉下行支结扎+宫颈环扎术治疗产后出血效果明显、手术方法简便易行、经济适用, 同时能够保留子宫, 不影响月经周期, 保留生理功能, 值得在临床尤其在基层医院推广应用。

［1］ 胡娅莉.产后出血防治.北京:人民军医出版社, 2009:51.［2］ 吴晓慧.难治性产后出血诊治的临床分析.福建医科大学硕士研究生毕业论文, 2012:23-28.

［3］ 张海军.子宫动脉的临床解剖学研究.吉林大学硕士研究生毕业论文, 2006:9-12.

［4］ 覃小红, 戴婉波, 蔡瑞贤, 等.子宫动脉下行支及宫旁血管钳夹术治疗及预防前置胎盘性产后出血的探讨.医学理论与实践, 2009, 22(6):685-686.

［5］ 覃小红, 戴婉波, 蔡瑞贤, 等.子宫动脉下行支及宫旁血管钳夹术治疗宫缩乏力性产后出血的研究.现代妇产科进展, 2009, 18(6):472-473.

［6］ 戴婉波, 覃小红, 蔡瑞贤, 等.子宫动脉下行支及宫旁血管钳夹术在治疗凝血功能障碍性产后出血的应用.中国社区医

528200 广州中医药大学附属南海妇产儿童医院