腹腔镜胆总管探查T管引流术后胆漏治疗体会

余海涛 王艳 余新珍

腹腔镜胆总管探查T管引流术后胆漏治疗体会

余海涛 王艳 余新珍

目的 探讨腹腔镜胆总管探查T管引流术后胆漏的诊断与治疗。方法 对150例腹腔镜胆总管探查T管引流术后8例胆漏患者的临床资料进行分析与讨论。结果 8例腹腔镜胆管探查术后胆漏患者经过及时手术或穿刺引流均达到理想效果, 无严重并发症发生。结论 腹腔镜胆总管探查T管引流术后胆漏发生的主要原因是胆管切口漏、术后T管早期滑脱和T管窦道形成不全等, 保持或建立通畅的腹腔引流和胆管引流是治疗胆漏的主要方法。

腹腔镜；胆道；胆漏

腹腔镜手术多采用2~4孔操作法, 避免在患者腹腔部位留下长条状的瘢痕, 恢复后, 仅在腹腔部位留有1~3个0.5~1.0 cm的线状瘢痕, 因其创伤小、恢复快、痛苦小而被患者广泛接受；随着医疗技术的不断提高, 胆道腔镜手术由最初的腹腔镜胆囊切除逐步发展到腹腔镜胆道探查、肝叶切除等复杂手术。本院2010~2014年开展腹腔镜胆道探查手术150例, 术后发生胆漏8例, 现将发生胆漏患者治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院150例患者常规在全麻下行腹腔镜胆道探查置入16~24号T管, 术后发生胆漏8例(5.33%)。其中男3例, 女5例；年龄在28~71岁之间；8例胆漏主要依据经腹腔穿刺抽出胆液、或经术中留置的T管造影、有胆汁性腹膜炎或右肝周间隙积液的临床及影像学表现等确诊。

1.2 方法 对于T管滑脱或术后正常拔管腹膜炎体征不重, B超或CT提示腹腔积液不多的立即行原窦道置入导尿管或引流管, 通畅引流, 观察腹部体征, 动态监测腹腔积液；对于腹腔积液较多, 腹膜炎体征较重的可在B超定位行腹腔穿刺置管引流, 如引流不畅考虑开腹探查, 再次胆道置T管, 文氏孔附近常规放置1根或2根腹腔引流管观察渗漏情况。

2 结果

胆管切口胆漏4例, 其中2例经术中常规放置的腹腔引流管引流出胆汁5~350 ml/d, 约5~15 d停止而自愈, 另2例因已拔除腹腔引流管并发腹膜炎行开腹清洗, 重新置入T管, 腹腔引流治愈；术后T管早期滑脱致胆汁性腹膜炎2例, 1例经超声定位腹腔穿刺引流, 另1例经再次开腹放置T管和腹腔引流治愈；2例分别于术后35 d及50 d常规拔T管后发生胆汁性腹膜炎, 1例利用拔管后遗留的窦道, 尽快置入新的引流管治愈；另1例行B超定位下腹腔穿刺引流治愈。本组均未发生严重并发症, 随访期内(1~18个月)均无胆管切口区和修复区狭窄像, 无临床症状, 随访期内未处理。

3 讨论

3.1 腹腔镜胆总管探查手术一般术后3 d左右拔除腹腔引流管, 如果有胆汁流出, 需要保持引流管通畅, 到没有胆汁引出时再拔引流管；术后1个月T管造影检查［1］, 复查肝功能正常, 夹管无异常拔T管, 必要时行胆道镜取石,以减少术后并发症的发生。

3.2 胆漏的发生与患者身体状况差,如贫血、营养不良、低蛋白血症, 以及T管的材质、T管放置不当、缝合不牢,拔管时动作粗暴导致窦道撕裂, 远端梗阻等因素有一定关系。

3.3 腹腔镜操作对腹腔内干扰较小, T管管壁光滑, 部分患者由于窦道形成不良常导致术后拔T管胆漏的发生, 可适当延长带管时间3个月左右拔管；术中可将大网膜包裹T管周围促进窦道形成；拔管时动作一定要轻柔, 且不可用暴力强行拔除导致窦道损伤, 增加胆漏的发生率。

3.4 胆漏一旦发生, 要求准确诊断, 及时做好处理对策,如在24 h内发生多数能自原窦道置入引流管, 减少再次开腹的机会；保持或建立通畅的腹腔引流和胆管引流是治疗胆漏的主要方法。一旦错过最佳时机, 造成患者腹腔感染加重, 置管困难, 处理起来相对被动。

腔镜技术越来越多应用于临床, 但是其技术要求高,要求术者有丰富手术经验, 术后加强管理, 减少手术并发症的发生, 使患者达到最佳治疗效果。

442200 湖北省竹山县人民医院(余海涛 王艳)；湖北省郧西县中医院(余新珍)