田芬兰教授谈从脾论治失眠

张建平　张淼　王焕玲等

关键词：脏腑辨证；心脾相关；失眠

中图分类号：R256.3文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）05-0009-02

田芬兰教授，天津中医药大学第二附院心病首席专家。享受国务院特殊津贴。从医50余年，是第三、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长治疗内科疾病，尤其善于将“脏腑辨证”用于临床，特别是对内科疾病的论治有自己独特的见解和方法。在学术上，她在脏腑辨证基础上，又提出了“从脾论治疾病”的理论，尤其她运用健脾益气，养心补血法治疗心脾两虚所致失眠疗效疗效颇佳，笔者有幸师从田芬兰主任，收获颇多。现将田老师治疗失眠经验介绍如下。

1病因病机

失眠又称不寐，是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康，失眠症状轻重不一。在中医古籍中都有很多的论述，对于失眠的病因方面目前中医认为人的睡眠是由心神所控制，同时阴阳和营卫之气的正常运行是心脏调节睡眠的基础。常常因为饮食失节、情志失调、劳倦过度、思虑过度、及年老体衰等原因，而致心神失养神不守舍而致不寐。在病机方面，主要因为阴阳不能互根，阳盛阴衰。正如《灵枢·大惑论》认为“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”从根本上点明了失眠的主要病机。

田老认为本病的病位在心，《灵枢·本神》云：“所以任物者谓之心。”由于心藏神，中医认为心有主管人的精神思维的功能，所以历代医家往往将失眠看作是心神失调的一种表现，其病机是虚实夹杂，以虚证为多见，同时田老又认为在虚证中以心脾两虚更为常见，她认为心主神明，心神安则寐安，心神不安则寐不安。而心气心血则由水谷之精微所化生，上奉于心，则心神得养；田老认为现代生活节奏加快，人们的生活及工作压力很大，经常加班加点，人们精神经常处于紧张应激状态，起居无规律。加之长期进食高热量、高脂肪食品，但又普遍缺乏必要的运动。因劳倦思虑、饮食不节，每易伤及心脾，伤于心则心血消耗，伤于脾胃，脾脏亏虚，运化无权，气血生化之源不足，心脾在五行中为母子关系，同时心又主血，脾生血，子病及母，化源不足，气血亏虚，不能上奉于心，心血不足，正如《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，心血的生成靠脾运化精微，阴血不足而不能收敛阳气，阳不能入阴，加之心神失养神不守舍而致失眠。历代医家对此多有论述，如《素问·逆调论》曰“胃不和则卧不安”，隋代巢元方将此论述做了更进一步的解释，在其《诸病源候论·食伤饱候》曰：“夫食过于饱，则脾不能磨消，令气急烦闷，睡卧不安”[1]，张景岳在《景岳全书》曰“若思虑劳倦伤心脾，以致气虚精陷，而为怔忡、惊悸、不寐者，宜寿脾煎或归脾汤，”《金匮要略 血痹虚劳病篇》云“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”这对从脾胃论治失眠提供了理论基础，田老以脏腑辨证的理论为基础，她认为脾主运化水谷之精微而“变化而赤，是谓血”，上承于心，则心血充足，心藏神，心神得养，故失眠得治。其自拟“养心汤”治疗失眠疗效颇佳，方药组成：黄芪、太子参、白术、当归、茯苓、炙甘草、远志、酸枣仁、香附、浮小麦、莲须、何首乌、杜仲、女贞子、旱莲草。方中黄芪、太子参、白术、茯苓健脾益气；当归养血和血滋养营阴；酸枣仁、远志宁心安神；香附理气醒脾，与补气养血药配伍，使之补而不滞，浮小麦、莲须清心除烦，何首乌、杜仲、女贞子、旱莲草补益阴精以敛阳。本方的配伍特点是：一是心脾同治，重点治脾，使脾旺则气血生化有源。二是气血并补，但重在补气，意在补气以生血。方中黄芪配当归，寓有“当归补血汤”之意，使气旺则血自生，血足则心有所养。三是补益阴精，意在阴阳互根，补阴以敛阳。全方共奏健脾益气、养血安神之目的。

2病案举例

郭秀珍，女，77岁，2013年9月16日初诊。近5个月失眠、易醒、多梦、心悸、气短、神疲乏力、面色苍白、纳差、腹胀、大便干、小便少。舌质淡苔白、脉细数。中医辨证属心脾两虚。治则：健脾益气、养血安神。方以养心汤加减，处方：黄芪15 g，太子参25 g，白术20 g，当归16 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，远志14 g，酸枣仁25 g，香附14 g，浮小麦30 g，莲须16 g，何首乌20 g，杜仲20 g，女贞子20 g，旱莲草20 g，7剂，每日1剂，水煎服，早晚服用。9月24日2诊，自诉：服药后睡眠气短乏力腹胀好转，精神稍好转，仍偶感心悸尿少。舌质淡苔白、脉数。田老考虑其脾虚则水湿内停，故原方加用泽泻12g以利湿健脾，7剂，每日1剂，水煎服，早晚服用。服药后诸症皆安。

按：此为心脾两虚，心神失养所致。病位虽然在心，但是根源在脾，因脾位于中焦，运化水谷，乃为气血生化之源，为后天之本，而心血则完全依赖脾土之供养。若脾气不足，则心血不足，心神失养而失眠。本方从健脾益气入手，使脾脏健运，则气血生化有源，心血充足，心神得养，方中重用酸枣仁乃遵仲景之“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”之要义。方中重用太子参、旱莲草、女贞子滋阴生津以敛阳，使阴阳相交则寐。众药合用以达到健脾养心，滋阴敛阳之功。此乃从脾论治失眠之妙处。

3体会

田老认为：《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉。” 心主血脉，心藏神。故失眠当责之于心，然究其根本原因，乃为心血不足，心神失养所致，而我们进一步探究则发现因其脾脏亏虚，运化失司，气血生化之源不足，不能上奉于心，心失所养而致，正如张景岳在《类经》中所云：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅志意，思动于心则脾应。”同时心脾在五行中乃母子关系，故又属于“母病及子”之范畴，所以治疗当从脾论治。正如《素问·玉机真脏论篇》曰：“五脏者，皆禀气于胃，脾者，五脏之本，脾脉者，土也，孤藏以灌溉四旁也。” 又如《脾胃论》中所说：“若心生凝滞，七神离形，而脉中唯有火矣。善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞……则慧然如无病矣，盖胃中元气得舒伸故也。” 历代医家治病大多当以脾胃为先，如张仲景在《金匮要略》中治疗虚劳尤其注重扶养人体正气，重视调补脾气，其用药多使用健脾益气之剂，效果颇佳。所以这就为从脾论治失眠提供理论依据，而且在临床中我们使用健脾养血之品治疗失眠时，疗效很好。当然我们在使用药物的同时，治疗过程中可以适当配合心理疏导、行为训练等综合疗法，以助获得最佳疗效。还应告诫病人注意精神的调养，消除思想顾虑，避免情绪过分激动，一定要注意饮食起居有规律。如此才能取得良好的效果，从而达到恢复失眠患者“昼精而夜瞑”的正常生理状态。