年轻妇女子宫内膜癌治疗的研究进展

文娇

【中图分类号】R737.33 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0604-02

子宫内膜癌( endometrial cancer, EC)是女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一,近年来其发病年龄日趋年轻化。在美国,子宫内膜癌每年的新发病例估计有40 000例,死亡病例有7 000例［ 1 ］。年轻妇女EC的年龄界定,一部分学者认为年龄≤40岁的EC患者为年轻妇女EC,另一部分学者认为年龄≤45岁者为年轻妇女EC。由于年轻的子宫内膜癌患者多有不孕、不育史。因此,年轻子宫内膜癌患者是否仍有可能保留其生育功能、生理功能,以及全子宫及双附件切除后给予激素替代治疗以改善其生活质量等问题日益受到人们关注。

1年轻妇女子宫内膜癌的特点

子宫内膜癌根据发病机制可以分为两种类型: Ⅰ型子宫内膜癌,组织学类型通常为子宫内膜样腺癌,一般分化良好,其病因与长期无拮抗的雌激素刺激或其他高雌激素危险因素如肥胖等有关,大多为早期病变,预后较好; Ⅱ型子宫内膜癌,组织学分类通常为非子宫内膜样腺癌,肿瘤分化差,与高雌激素无关。多数以转移为主要表现,并且容易复发。年轻患者多为第一种类型,且常合并原发不孕、月经不规则、多囊卵巢综合征和内膜增生［ 2 - 3 ］.

子宫内膜癌的高危因素有:临床期别、深肌层浸润、细胞分化差、特殊病理学类型、淋巴结转移等。而年轻妇女的子宫内膜癌的高危因素相对较少,期别早、分化好、肌层浸润少,故而预后相对较好［ 4 - 5 ］。由于其具有这些特点,所以在治疗方面也在不断地涌现新的方法。

2手术治疗

2. 1 经典的手术方法 目前早期子宫内膜癌的标准术式为筋膜外子宫切除及双侧附件切除术及选择性盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除或取样术。对早期患者来说,手术治疗本身也就是进行手术病理分期,根据术中探查的情况及术中冰冻病理的结果决定是否行淋巴清扫术。

2. 2 腹腔镜手术 目前腹腔镜手术治疗子宫内膜癌主要有两种方法: (1)腹腔镜协助下的阴式子宫切除术(LAVH) ,适用于I a期的患者。(2)腹腔镜辅助下阴式次广泛全子宫切除术、适用于I b、I c期的患者,根据术中情况及冰冻病理决定是否同时行镜下盆腔淋巴结清扫术。

3 保留生育功能的治疗

由于年轻的子宫内膜癌患者多合并有不孕、不育,故有强烈的保留生育功能的愿望。同时,又大多属于早期,所以就使得保守治疗成为可能。但是,应严格按照纳入标准选择可以保守治疗的患者,给与药物治疗,并监测病情的变化。

3. 1 保留生育功能治疗前的评估 (1)诊刮或宫腔镜直视下诊刮:通过诊刮确定细胞类型和组织学分级,因为细胞类型及组织学分级是主要的预后因素［ 6］。(2)雌、孕激素受体的测定:有报道证明孕激素受体阳性者治疗效果好。(3)影像学检查:进行阴道超声、CT和MR I等影像学检查,以评估肌层浸润、宫颈受累和远处转移等情况。其中MR I更准确［7］。(4) CA125的测定: CA125的测定和影像学检查联合应用可以提高卵巢受累的检出率,以除外肿瘤扩散或相关的卵巢恶性肿瘤。(5)腹腔镜检查:对于经上述检查后仍不能确定期别的部分患者,在保留生育功能治疗前,可考虑腹腔镜下行腹腔冲洗液细胞学检查、盆腔淋巴结取样和评估附件有无受累等。

3. 2纳入保守治疗的标准只有符合下列所有标准的患者才考虑进行保留生育功能的治疗［ 8 ］: (1) 年龄< 40 岁。(2) 子宫内膜腺癌。(3)高分化。(4)免疫组化检查提示孕激素受体阳性。(5)血清CA125水平正常( < 35 kU /L ) 。( 6)无子宫肌层浸润。(7)无子宫外病灶。(8)渴望保留生育功能。(9)肝肾功能检查正常。

3. 3 保守治疗药物及用法与用量孕激素是最常用的子宫内膜癌的保守治疗药物,其应用已有30多年的历史。近年来,三苯氧胺及促性腺激素释放激素类似物也被用来治疗子宫内膜癌。

(1)孕激素:孕激素中最常用的是醋酸甲羟孕酮(MPA) ,通常每日口服100 ～800 mg,疗程4 ～14 个月。(2)三苯氧胺:三苯氧胺通常与孕激素同时应用,三苯氧胺能促使子宫内膜产生孕激素受体,这样可以抵抗连续单纯应用孕激素所引起的孕激素受体下降,同时又能增加孕激素受体的敏感性［ 9 ］。从而,对于需要长期用药的患者,起到较好的治疗作用。(3)促性腺激素释放激素类似物(GnRHa) :多作为孕激素治疗的辅助用药,很少单独用药。GnRHa治疗子宫内膜癌的主要机制是抑制肿瘤细胞的增殖。因为它可以抑制性腺轴,抑制雌激素的输出以及抑制雌激素的作用,而雌激素被认为是促进肿瘤细胞的有丝分裂。

3. 4 保守治疗后的监测和疗效尽管目前关于保守治疗药物的治疗剂量和治疗时间没有统一,但一般在病理完全缓解后再至少治疗2～3个月。62%～76%的I期、高分化的子宫内膜癌患者在孕激素治疗开始的3～9个月内有很好的反应,且大多数患者获得长期缓解［9 - 10］。经保守治疗的患者,应该每3个月进行一次诊断性刮宫,明确疾病是否达到病理完全缓解及缓解后是否有复发。经过诊刮已经证实子宫内膜癌完全缓解后,对于期盼生育者,如果患者没有不孕史,可以尝试自然妊娠。3个月仍未妊娠者,进行不孕的相关检查或根据夫妇双方生育力的评价进行相应的辅助生育。

保守治疗并不增加疾病进展的风险,推迟了手术的时间,争取了妊娠的机会。但是亦有很多报道显示,经保守治疗后的子宫内膜癌患者出现病理类型进展、子宫肌层浸润、淋巴转移、卵巢癌(同时发生或转移)或者远处转移，所以保守治疗存在一定的风险和延误病情的可能。

4保留卵巢功能的治疗

4. 1 手术中保留一侧或两侧卵巢 对于年轻患者是否可以保留卵巢一直存在争议,目前多主张符合以下条件者可行保留卵巢功能的治疗: (1)年龄小于40岁。(2)高分化I a期子宫内膜癌。( 3)腹腔冲洗液细胞学检查阴性。(4)术中探查未发现可疑的腹膜后淋巴结转移。(5)雌、孕激素受体均为阳性。(6)患者有保留卵巢功能的迫切要求。(7)有较好的随访条件。有关专家认为对于年轻的、无高危因素的早期患者,如果卵巢外观正常,最好是经活检证实卵巢无镜下转移的情况下,保留卵巢可能是安全的。但术后应给予大剂量孕激素治疗并密切随访。随访内容包括妇科检查、阴道断端细胞学涂片、盆腔及腹腔超声、胸片、血清CA125检测等。

4. 2 卵巢切除后激素替代疗法年轻的子宫内膜癌患者在行全子宫双附件切除术治疗后,面临着雌激素缺乏引起的一系列症状。现有的研究表明,手术后子宫内膜癌患者使用激素替代治疗（HRT）并不增加复发的危险性,甚至有较低的复发率和病死率,较长的无瘤生存期。

綜上所述,关于年轻的子宫内膜癌患者的治疗,无论是手术治疗还是保守治疗都在不断地涌现出新的方式、方法,使得患者在手术中受到的创伤越来越小,生存质量不断提高。对于年轻早期子宫内膜癌患者是否可以保留其卵巢功能、生育功能以及全子宫及双附件切除后给予激素替代治疗等问题仍然存有争议。

参考文献

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