青光眼治验一例

刘瑞华 张容

【摘要】青光眼属于眼内障影响视力，发生于瞳神以内的病变。慢性开角型青光眼较为难治。药物和手术一、二次虽能降低眼压，但视野和视神经损伤继续发展，笔者运用中医辩证施治，重补兼通，取得较好疗效。现对慢性开角型青光眼的症状、病因、病机和治疗进行系统的论述。以期为临床防治此病提供点滴参考。目的：对青光眼辩证施治，灵活用药，达到治病救人的目的。

【关键词】眼压升高、气血不足、血瘀、湿滞

【中图分类号】R726.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0566-01

张某，男，44岁，2011年12月23日初诊，左眼视物昏朦2年余。近日在某医院检查报告：左眼压35mmHg，生理凹陷扩大0.9；右眼压23.7mmHg，生理凹陷扩大0.4；左眼注视中心周边有部分暗点融合，部分视野成向心性收缩。视网膜乳白浑浊，血管纤曲；视乳头色淡白，血管变细，黄斑区色素紊乱，小许沉积，为视网膜神经纤维缺损（局限性损害），右眼未见异常。诊断为慢性开角型青光眼（左）。

刻诊：双眼外观端好，瞳孔等大，无翳障气色。手掌放在左眼前看不见。左眼微胀，眉棱骨及太阳穴处时痛。腰膝酸软，口咽干燥，身倦乏力，耳鸣，渴不多饮，下肢微恶寒，纳可，二便正常，无高血压及糖尿病，舌质红，苔薄黄，舌下静脉扩张暗红，脉弦涩。诊断为肝肾阴虚，气血不足，血瘀湿聚，玄府不通。处方：生地黄、制首乌、黄芪各30g 山药、炒白术、赤芍药、丹参各15g 枸杞子、沙苑子、白菊花、密蒙花、当归、川芎、白僵蚕、蔓荆子、路路通、车前子各10g 水煎服。

2013年1月3日复诊：眉棱骨及头痛愈，余症均减，左肋不舒，呃逆，下肢畏寒，夜间小便频数而清，大便日2次。诊断为脾肾阳虚。肝郁乘脾，胃失下降，气机上逆。处方：熟地黄、制首乌各30g，菟丝子、党参、炒白术、山药各15g，枸杞子、沙苑子、白菊花、密蒙花、白僵蚕、鹿角片、丹参、白芍药、茯苓各10g 柴胡，沉香（后下）、路路通各6g水煎服。

2013年1月14日再诊：呃逆愈，眼花有进展，测眼压左侧27.7 mmHg，右侧15.3 mmHg，左眼裸视0.4，右眼裸视1.2。上方去沉香加赤芍药10g, 炙龟甲（先煎）15g水煎服。

随证加减：血热加牡丹皮，炙鳖甲；血瘀加川芎、泽兰；眼压高加半夏、石决明；肝肾阴虚加女贞子、黄精。上方调治20余天，病痊愈，至今未复发。

按：人体正常眼压11~21 mmHg，生理凹陷与视乳头直径比值为0.3（杯盘比），生理凹陷扩大加深0.6以上，甚至达到视盘边缘，则视力丧失。本例病程较长，眼压较高，视网膜神光（视衣）、视乳头及黄斑区均病变，在高低眼压下房角总是开放的，生理凹陷扩大，视网膜神经纤维缺损，故称慢性开角型青光眼。［5］160属于中医的“五风内障”范畴。［4］372

现代医学认为，持续眼压升高继而引起视神经损害和视野缺损，导致失明。眼压升高的原因，由于睫状上皮分泌房水过多；或前房血行障碍，水液滞留而致水肿、渗出，或房水流出受阻及熬夜、情绪、便秘，水液摄入量过多等因素有关。

中医学认为：眼组织内的津液，原为血液的重要组成部分。若外邪内侵如风热，内伤脏腑如肝肾阴虚，虚火上炎；心胆火旺，邪盛上灼；肝气郁滞，木郁克土，脾胃失运等会影响脏腑气机调节失常，升降失司，血行障碍，使津液的输布和排泄潴留，水液停聚而成水肿，渗出。眼压升高，主要由于脏腑内损，精气不能上注于目，与脏腑、经络、气血、痰湿、血瘀、玄府不通密切相关。

《审视瑶函》曰“脏腑之疾不起，眼目之患即不生。”［3］585《眼科金镜》说：“内障之因皆由忧思伤脾，”“内障受病，心、肝、肾三经居多。” ［2］219李东垣谓“五脏之精气缘禀受于脾，上贯于目……故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。” ［2］217 《审视瑶函》指出“真精者，乃先后二天元气所化之清汁，先起于肾，次施于胆而后及乎瞳神也，凡此数者，一有所损，目病生也。” ［2］218肝主藏血，开窍于目，目得血而能视。肝以通为补，血以活为用。［4］48疏肝解郁也有利于眼部气血的供应。《神农本草经疏》又谈到“凡脏气之所欲而遂之，便是补。” ［2］219视网膜神光乳白浑浊，血管纤曲，视神经纤维损伤，多因气血不足，肝郁气滞，血阻脉络，或水液渗出，精血失于养目。视网膜神光属肾，《审视瑶函》讲“夫神光者源于命门，发于心，通于胆，皆火之用事也。” ［3］581视乳头色白，血管变细，多为肾精不足，肝失血养，或气血俱虚，不能上承以养目（视乳头的血液供应，依靠视网膜中央动脉和睫状动脉）。视乳头的目系端为心、肝、肾所属部位；黄斑区（因其居中，亦属于神光）色素紊乱，小许沉积，为脾肾阳虚，水湿滞留，或久郁化热，灼津成痰，痰湿上犯所致。黄斑区属脾胃，与脉络膜相关。《审视瑶函》谓“脉络经纬于脑，贯通脏腑，以达血气，往来滋养目。” ［3］585先贤认为“久病入络”“久病多痰”“血积既久亦能化为痰水”，［9］88血瘀、痰湿均可致玄府不通。（中国医学百科全书?中医眼科分册）说。“眼中玄府为精、气、血等升运出入通路门户，若玄府淤滞则目失滋养而减明，若玄府闭塞。则目无滋养而三光绝。”［3］589《素问?至真要大论篇》指出“寒者热之。热者寒之”，“衰者补之，强者泄之”。 ［1］955《审视瑶函》对内障的治疗“必究其肝肾果无邪而虚耶，则以补剂投之，倘正气虚而邪气有余，必先驱其邪气，而后补其正气，斯无助邪害之弊”。［2］219本证为气血阴阳俱虚为本，血瘀痰湿为标。“血主濡之，以奉生身” “欲夺之，先予之”，［8］125治宜重补兼通。生地黄、山药、黄精、女贞子、白菊花、密蒙花、枸杞子、石决明、炙龟甲、车前子，滋肝肾之阴，清热明目；熟地黄、菟丝子、沙苑子、鹿角片补肾阳益命门；黄芪、党参、白芍药、制首乌、白术、茯苓补肝血，健脾胃；丹参、赤芍药、川芎、路路通活血通络；蔓荆子清热祛风；僵蚕熄风止痉，化痰散结；柴胡疏肝解郁，为肝经引经报使药，且升清阳，上行于目；沉香降逆气，下行于肾。后去沉香（因其呃逆愈）。加炙龟甲、赤芍药以加强其滋阴补血，活血祛瘀之力。

治疗重在补肾、肝、脾，佐以活血祛湿。初起重在滋阴益气，活血祛风，解郁降逆，，解除全身癥状，后期加重补肾、肝、脾，益气血，活血祛湿通络，使眼压逐渐平衡。滋阴少佐温阳；温阳酌加寒凉；化瘀勿忘培补元气。病症有变，药无定方，谨察阴阳所在，以平为期。

参考文献

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［8］《首批国家级名老中医效验秘方精选》张丰强等主编 国际文化出版公司 1998年3月二版 在125页

［9］《血证论》清 唐容川 著 上海人民出版社出版 1977年11月一版 在88页