凝血检测的全程质量控制

冯凤英 徐军

【摘要】凝血检测是一个相当敏感的实验，血液离体后不可避免会与外界异物的接触，必然引起血小板和凝血因子功能的改变，时间也会使某些凝血因子变性、失活或被激活。影響检测结果的稳定性。只有实现每个工作环节的标准化管理和标准化操作，排除每一个流程对检测工作可能造成的影响，实现全面系统的质量控制，才能最大限度地迟缓凝血因子的激活、变性或失活过程，使检测结果更接近患者的体内真实水平，为临床及患者提供更有价值参考数据。

【关键词】凝血；检测；全程；质量控制

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0511-02

近年来随着科技的发展，医疗手段的提高，临床科室对医技科室的依赖和要求也越来越高。过去我们实验室的重点都放在检测过程中，很少关注实验前阶段和实验后阶段的管理。其实实验室检测前阶段更重要，后阶段的审核也不可忽视。近年来医疗纠纷的频发，临床检验质量的全面控制越来越受到各级医院和临床实验室的重视。

1．检测前的质量管理：

检测前质量管理是保证检验质量的前提，是临床检验系统质量管理中最薄弱的环节，也是造成实验误差的主要环节。在此过程包括：临床医师申请单的开取、病人采血前准备、标本的采集、存储、转运、接收、分类、排号、离心等步骤，每一步都有具体的要求和质量管理程序。

1．1申请单的填写：申请单的姓名、科室、病历号、床号、申请项目、临床诊断等指标的填写是实验检测程序的启动，是否清晰明了直接关系到检测结果的回报。

1．2病人的准备：服用药物的间隔时间和剂量，是否有创伤和导管滞留，以及起居饮食等情况都是影响凝血检测结果的重要因素，存在人为误差。

1.3标本的采集：①止血带的使用时间一定要短，否则有局部血液浓缩、内皮细胞释放t-PA。［1］② 采血要顺利，避免混入组织因子和产生气泡，避免溶血和凝血。否则可激活凝血因子。

1．4 标本容器要符合要求：①使用高质量真空带盖玻璃管、塑料管或硅化管。②抗凝剂：国际血液学标准化委员会推荐0.109M枸橼酸钠为凝血检测的抗凝剂。Ht在正常范围内，与血液的容积比为1:9；Ht异常时抗凝剂用量=0.00185×血量﹙mL﹚×﹙100－患者Ht﹚［2］。应用成品凝血测定管时要适当调整血液量。

1.5标本的储存：以15 ℃—25℃ 为宜，高温加速凝血因子失活，低温可以使凝血因子变性。

1．6标本的转运：转运要平稳，摇动、震荡等因素均可造成溶血或产生气泡，使某些凝血因子变性、失活或被激活。

1．7 标本的接收：标本运送到实验室后，检验科要认真核实检验单与标本是否一致，是否符合检测要求，对合格标本要经过检验人员验收，标本合格，双方认可，登记签名交接。要检查标本是否有气泡、溶血、脂血、黄疸和凝块，杜绝不合格标本进入实验室。

1．8 标本的整理：按不同的检测项目归类，方便检测又不易出错。

1．9标本的编号：编号要清晰且是实验室唯一数码，避免标本混淆，张冠李戴。

1． 10标本的离心：按实验规定的离心力决定是否去留血小板进行离心，离心时间要适宜。

2．检测阶段；检测阶段主要包括标本的准备、仪器准备、试剂准备、校准、质控情况和检测过程。

2．1样品的预温：待检标本转移至仪器的样品盘或水浴箱预温时间不得低于3分钟，不宜超过10分钟。

2.2仪器状态：制定仪器的维护、保养措施、规范的操作步骤、并做保养、故障排除、维修等记录。每日观察实验室、仪器温度并作记录。

2．3试剂准备：严格按照试剂厂家要求的温度、剂量，储存或复溶试剂、保证复溶试剂的蒸馏水质量，确保加样器的准确性。适合的温度保存并在规定时间内使用完复溶试剂。

2．4 仪器的校准：定期维护校准仪器并作记录，确保校准液塑源性，确保检测系统的高准确度。

2．5加强质控管理：①室内质控，必须每日检测样品前做好室内质控，作好记录，建立自己的质控范围，绘制质控图，分析在控数据是否有倾向性偏差，发现系统误差。如有失控找出原因以及解决办法。直到室内质控合格后方能检测标本。②室间质控，参加市、省或部级质控，明确实验室检测结果的稳定性和其他实验室间的相关程度。

2．7标本的检测：每日质控合格后，严格按照操作规程，在规定的时间内按比例加入规定剂量的试剂和标本。排除技术因素的干扰，保证检测结果的可靠性。

3．检测后分析：包括结果的评价和二级审核。

3．1结果的评价与解释：

3.1.1单个结果的评价：患者实验室结果是实验室的最终产品，检测后分析不但回顾分析室内是否合格。监测和分析检测结果更是质量控制的最直接方式。①与临床相关性分析，近年来，由于科学的发展，医疗水平的不断提高，临床对实验室低的要求越来越高。同时也要求我们对临床知识要有一定的了解。如术前准备DIC 出血 血栓 服用华法令或肝素监测等，其检验结果该在什么范围应心中有数。②实验数据之间的相关性分析，凝血检测结果相互之间有一定相关性，某些凝血因子的的激活、变性或失活，可能同时会有数项实验数据异常。③与患者以前实验结果比较：过失误差与同一患者以前的结果比较可以检出。

3.1.2整体数据的分析：①实验分布统计量：对于大量实验分布的统计量可以检出系统误差②临床相关性研究：实验结果与临床其他数据或治疗上的改变关系的回顾相关性研究是长期质控的有效方法。

3．2 二级审核：检验单待发或签发时，应由高一级检验人员进行审核签字或定期审核工作人员是否胜任该工作，把好最后的质量关。审核者应全面系统地给予检测值可信度范围的评估，使不符合临床诊断结果得到即时的纠正。

4．讨论

全面系统的质量管理要求每一个检验工作者需要有高度的责任心，自觉遵守系统的工作制度和科学而规范的操作步骤，需要熟练使用各种仪器的能力，需要有坚实的检验基础合临床理论知识，尤其计算机的应用也为我们提出新的要求。凝血检测系统管理的实施，首先降低了标本实验室前的变易程度，同时也杜绝了不合格的标本进入实验室，其次可避免操作人员因操作不规范而造成的结果偏差，最后在发报告时审核堵漏。系统管理既降低了凝血检测中的实验室易变性。又从根本上排除了错误根源。操作过程有规可循，各种问题有据可查，错误的或偏差结果也能就地解决，安全系数大幅度提高。［3］

凝血检测的系统管理，不仅包括实验室内的全面质量管理工作，也涉及到实验室外的许多工作细节的标准化。凝血检测是一组极其敏感的实验，每一步操作都会有血液与外界异物的接触，都能引起血小板和凝血因子功能的改变，我们所能做到的只是最大限度地迟缓凝血因子的失活、变性或激活，使检测值更接近患者的体内水平。但真正的实施好系统管理也不是件容易的事情，需要全院的各临床科室配合和协作，需要全方位共同努力才能完成。

实施实验室全面系统质量管理工作，是我们高质量高速度完成实验室工作的有力保证，愿系统管理能全面广泛的展开。通过内审与评审工作对检测存在的问题不断改进，促使临床实验室的质量管理持续提高。

参考文献

［1］葛学顺，临床检验过程中的质量控制［M］.检验医学与临床.2007, 4（2）

［2］熊立凡,临床检验基础［M］.人民卫生出版社,1989.10

［3］万本愿，吴茂红.医学检验前后质量控制的剖析［J］.江西医学检验杂志，1999,17，(3):169.