二次剖宫产腹壁横切口与纵切口的效果分析

毛翠霞

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0478-02

剖宫产是产科临床的常用手术，是解决难产和某些产科并发症和合并症，挽救产妇和围生儿生命的有效手段。此方式适用于产妇骨盆狭窄、胎位不正、脐带脱垂、产程停滞、胎儿宫内窘迫、宫颈瘢痕和前置胎盘等。由于多种原因，近几年剖宫产率不断增加，剖宫产术后再次妊娠也随之升高，因其为瘢痕子宫，前置胎盘、胎盘粘连、植入及子宫破裂的危险性增加，故往往需行二次剖宫产。从母婴的安全出发，恰当地选择切口方式手术，提高剖宫产技术，减少术后并发症已成为产科医生值得重视的问题。为提高手术的安全性和减少术中损伤，通过对本院收治的二次剖宫产110例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨腹壁横切口与纵切口对二次剖宫产术患者的利弊。现将患者临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院收治的二次剖宫产的患者110例，上次剖宫产距此次妊娠时间均>20个月，入院后均未试产，患者除有剖宫产史外无其他腹部手术史。所有孕妇及家属均知情并同意，把第一次剖宫产横切口的55例孕妇作为对照组，第一次剖宫产纵切口的55例孕妇作为治疗组。对照组孕妇年龄29～45岁，平均（34±7）岁；孕周36～41周，平均（38.5±1.3）周；孕次1～4次，平均2.4次；距前次剖宫产时间3～10年，平均（6±2）年。治疗组孕妇年龄27～44岁，平均（33±8）岁；孕周36～41周，平均（38.2±1.4）周；孕次1～4次，平均2.6次；距前次剖宫产时间2～10年，平均（5±3）年。两组在孕周、年龄、孕次等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组均按照原腹壁旧切口手术。腹壁横切口的手术方法：切口位于耻骨联合上3～4 cm横形偏弧形12 cm左右，根据胎儿大小适当缩小或延长切口。于切口中段切开皮下脂肪约3 cm达筋膜层，术者和助手用食指和中指插入用力上下撕开皮下组织，于切口正中横形切开腹直肌前鞘约3 cm，再用组织剪向上抬起向两侧弧形剪开膜直肌前鞘，使其长度与皮肤切口一致；用弯钳于中线处纵形分开两侧腹直肌及腹膜前脂约3 cm，将腹直肌分开，暴露腹膜；撕开腹膜，并用剪刀将腹膜的切口向两侧延长致腹壁切口的长度。切开子宫膀胱反折腹膜，与子宫肌层同时向两侧撕开约10 cm，伸手入宫腔，将胎儿头枕部转朝上，再把胎儿头向上提，另一手在腹外自宫底向下推压，胎儿头多可顺利娩出。清理胎儿呼吸道及断脐后交与台下处理，立刻宫壁注射催产素20 U，取出胎盘，用干净纱布擦试1～2遍宫腔。用鼠齿钳钳夹住切口止血，用1-0可吸收线连续锁边式缝合子宫肌层，并加强连续缝合1次，检查无出血，检查双侧附件有无异常，清除盆腔内积血，清点纱布器械无误后关腹。腹壁纵切口手术方法：于腹白线上脐与耻骨联合之间切开皮肤、皮下约12 cm，纵形切开腹直肌前鞘约2 cm，用组织镊提起的腹直肌前鞘向上及向下剪开至皮肤切口长，用刀柄钝性分离腹直肌，术者及助手用两把血管钳提起腹膜并纵形剪开，长度与皮肤切口长。术者及助手用两把鼠齿钳提起膀胱反折腹膜，向两侧弧形剪开约9～12 cm，用手指分离并下推膀胱，于子宫下段正中横形切开子宫肌层约3 cm，用鼠齿钳破羊膜，吸出多数羊水，用左手拇指及右手拇指向两侧钝性延长子宫切口。娩出胎儿及胎盘，同横切口。

1.3 观察指标 观察两组产妇盆、腹腔粘连情况，胎儿娩出的时间，总手术时间，术中出血量，新生儿窒息。第二次剖宫产时发现的粘连分为：轻度粘连为原腹壁切口处粘连或原切口不粘连仅少许大网膜与腹膜或子宫粘连；重度粘连为原腹壁切口粘连并与大网膜及子宫前壁粘连，无法进入腹腔，无法探查腹腔内器官的情况，即无法探查两侧附件，无法将子宫提出腹腔。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料采用（X±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 讨论

近年来剖宫产率持续上升引起产科医务工作者的广泛关注。由于社会因素，剖宫产率不断升高，而且剖宫产比自然分娩快捷、方便、安全，由于医务人员剖宫产技术的熟练，手术时间的缩短，缝合线科技含量提高，能规避医患纠纷风险。导致瘢痕子宫也就越来越多，再次剖宫产的难度给临床医生带来了极大的挑战。手术的难易程度和术中粘连程度，产后出血的情况、切口裂伤、子宫下段瘢痕形成的情况等因素有关。

剖腹产是产科解决难产的一种常用手術，对剖宫产术后再次足月妊娠者，一般以瘢痕子宫为诊断而再次选择剖宫产，失去弹性，子宫收缩较差，易发生切口裂伤，切口位置越低越易伤及血管，易发生大出血。由于前次剖宫产使子宫内膜及肌层损伤，子宫蜕膜血管生长不全，胎盘薄而面积大，伸展达子宫下段，孕晚期子宫瘢痕又妨碍了胎盘向上迁移，阴道分娩试产容易造成子宫破裂，术中常见原瘢痕处浆膜下不完全破裂，胎盘下缘附着于子宫下段，证实了术前的诊断。腹壁纵切口第二次剖宫产切口较短，创面较小，缝合腹膜后可明显降低腹腔内粘连的发生率；再次手术时解剖层次相对较清晰，粘连程度较轻，手术难度较低。由于其操作简单，进腹时间短，易扩大切口，适于尽快娩出胎儿的剖宫产，如胎儿宫内窘迫、前置胎盘、胎盘早剥等紧急情况的剖宫产。组织损伤小，腹壁伤口愈合后，不粘连、或粘连轻，所以第二次剖宫产的时间短，失血少。另外，二次剖宫产采用纵切口术中暴露好，扩大切口方便，进腹时间短，再次开腹相对简单，对于可能有其他盆腹腔操作及胎头高浮者尤为适用。但术后伤口疼痛重，不美观。腹壁横切口术后切口张力小，愈合较好，术后瘢痕小，外表美观，不易发生切口裂开，及切口疝。但其是将腹直肌前鞘和腹直肌钝性撕开，切口长，创面大，并且肌肉在分离时不同程度引起肌纤维受伤；腹膜撕开的创面参差不齐，术后活动难以保持切口处于对合整齐的状态，生长相对困难；易造成明显粘连，给二次手术增加难度和风险。本研究结果显示治疗组在胎儿娩出时间，总手术时间比对照组短，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。在术中出血量及胎儿窒息方面治疗组比对照组少，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组总粘连率为23.63%，对照组为54.5%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，对于有再次剖宫产手术可能的产妇切口应首选腹壁纵切口，以利于再次手术操作，同时减少手术创伤，对二次剖宫产的产妇具有重要的临床意义。