不同拔针时间对血液透析高压静脉内瘘并发症的影响

王伟 李玉芹 张佩玲

【中图分类号】R213.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0460-01

动静脉内瘘作为维持性血液透析患者的永久性血管通路，对患者长期的血透生活有着极其重要的意义。由于动静脉内瘘血管较粗，特别是选择肘上建立动静脉内瘘即高位动静脉内瘘，血流量大，加上内瘘穿刺针管径也较大，压力大，因此透析后立即拔针出现内瘘动脉端渗血的情况较为常见，若按压时间长，会出现指端供血不足和回流障碍并发症。为有效减轻患者拔针后的内瘘动脉端渗血，减少血肿、指端供血不足和回流障碍等并发症，提高舒适度，延长内瘘的使用寿命，本院血液净化中心采用延时拔针法，取得了良好效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2012年10月至2013年10月在本院血液净化中心行规律性血液透析的患者12例，男5例、女7例，年龄45～78岁。原发病：慢性肾小球肾炎5例，糖尿病肾病5例，高血压肾病2例。每周常规血液透析3次，每次4h；病情稳定。透析时间5～24年；内瘘使用时间6～13年，平均8.0年。血管通路均为内瘘，5例为前臂动静脉内瘘，7例为肘上动静脉内瘘即高位瘘，均为高压静脉内瘘（彩色多普勒超声检查血流量>1000ml/min）。排除急性肾衰竭、急性重症感染、急性心肌梗死、恶性肿瘤、严重出血等患者。所有患者行动态血压、血常规、肝肾功能、生化等指标监测。

1.2方法

1.2.1血液透析方法血液透析器采用瑞典金寶有限公司生产的Polyfluｘ14L一次性使用中空纤维透析器，膜面积1.4m2；血液管路GAMBRO公司生产的一次性使用体外循环血液管路。16G穿刺针为日本尼普洛（NIPRO）公司的产品；透析液为碳酸氢盐透析液，透析液流量为500ml/min。透析结束后生理盐水密闭回血。低分子肝素用量4000U。

1.2.2拔针方法获得患者知情同意后采用自身对照法，每例患者透析后立即拔针（常规拔针法）720例次，接下来透析结束后延10min拔针（延时拔针法）720例次。常规拔针法：将1-2块４折纱布折叠成3cm×3cm×1cm备用。透析结束用生理盐水密闭回血，先用无菌创口贴覆盖针眼，再以折叠好的纱布中心置于创口贴覆盖的针眼上，拔出穿刺针，拇指按压纱布块于穿刺点上，布胶布交叉固定并立即用弹力绷带环扎加压止血。压迫止血力度以不出血和能触摸到有震颤感觉为度。拔针后第5min开始观察第1次，轻轻打开弹力绷带，拇指按压纱布轻轻松开，肉眼直视无菌纱布3-4s无渗血，如无渗血用弹力绷带减压固定。如有渗血用弹力绷带继续环扎加压止血。以后每３分钟重复1次，直至穿刺点无渗血后减压固定。延时拔针法：透析结束生理盐水密闭回血后，先用无菌创口贴覆盖针眼，穿刺针内充满生理盐水，等待10min后再将上述纱布块置于创口贴覆盖的针眼上，拔出穿刺针，拇指按压纱布块于穿刺点上，布胶布交叉固定并立即用弹力绷带环扎加压止血。拔针后观察渗血方法同常规拔针组。两种方法所用弹力绷带长度均根据患者前臂粗细而定，弹力绷带两端一正一反分别缝制尼龙粘扣［1］；所用布胶布相同。

1.2.3评价方法①止血时间。拔针固定后开始至没有渗血（肉眼直视无菌纱布3-4S无渗血）。②拔针相关并发症。详细记录皮下渗血、血肿、肢体麻木、肿胀、内瘘堵塞发生情况。渗血：指在没有弹力绷带减压固定之前，压迫的纱布被血染红，需要更换新的纱布。血肿：拔针后固定时操作者感觉压迫点周围明显隆起，需要立即重新按压穿刺点；下次透析时有明显的淤斑，详细记录范围。穿刺时避开上次的穿刺针眼，穿刺毕观察有无新的血肿发生并详细记录。肿胀：拔针固定后患者明显感觉远端肢体发麻、疼痛，触摸远端肢体冰冷，颜色变紫，患者不能耐受。内瘘堵塞：完全松开弹力绷带和纱布后内瘘无震颤，听诊无杂音。上述指标由参加本研究成员按统一标准观察与统计。

1.2.4统计学方法采用spss13.0软件分析处理数据，行t检验、χ2检验，检验水准α=0.05。

2结果

2.1两种拔针方法压迫止血时间比较两种拔针方法均为720例次，常规拔针法止血时间（12.5±3.5）min，延时拔针法止血时间（5.5±1.8）min，两种方法比较，t＝47.60，Ｐ＜0.01。

2.2两种拔针方法相关并发症发生率比较两组均未发生内瘘堵塞，其他并发症发生率，见表１。

表１两种拔针方法并发症发生率比较例次（％）

拔针方法 例次 渗血 血肿 肿胀 合计常规拔针 720 35（4.86） 3（0.42） 38（5.28） 76（10.56）延时拔针 720 5（0.69） 0（0） 8（1.11） 13（1.81）注：两种拔针方法并发症发生率比较，χ2＝47.53，P＜0.01。

3讨论

血液透析是终末期肾衰竭患者有效的替代治疗方法，动静脉内瘘是最安全、方便的透析通路，减少血管通路并发症的发生，是维持血液透析顺利进行的重要环节［2］。减少动静脉内瘘并发症是每个医护人员的责任［3］。本研究结果显示，观察组穿刺点止血时间显著短于对照组（P<0.01），观察组出血、血肿、指端供肿胀发生率显著低于对照组（P<0.01）。动静脉内瘘血管较之静脉血管会明显增粗，管腔扩大。这就使得在血液透析结束后立即拔穿刺针时，经常会出现针眼出血及皮下血肿，特别是动脉端距吻合口较近，受动脉血流冲击力影响内瘘动脉端血管搏动强，压力大，压迫后易引起出血，而渗血恰恰是因为血管穿刺点没有压迫到位血液外渗至皮下，最终造成渗血及血肿，内瘘动脉端加压止血法可减少动脉端渗血。高压静脉瘘患者透析结束后常规立即拔针再使用弹力绷带，2-3min后会发生肢端肿胀感，严重者甚至有发紫、发麻等情况。这意味着远端肢体供血不足和静脉回流发生阻碍。高压静脉瘘和高位瘘透析后立即拔针压迫止血时易导致血液外渗，可在血管壁或皮下形成血肿，血肿形成后与内瘘相通形成伴有搏动的瘤体，其危害进行性增大，皮肤受压萎缩。血管壁越来越薄，在血压升高时容易引起破裂，导致大

出血危及生命。而持续静脉高压易形成动脉瘤，动脉瘤又易形成血栓，使血流减少或内瘘堵塞，影响内瘘使用寿命。我院透析中心高压静脉瘘患者透析结束后采用延时拔针法能明显缩短止血时间，减轻按压的力度。是因为回血下机后有250ml的血和200ml的生理盐水在5～6min迅速回到体内，血容量明显增加10%～13%。心率明显加快，血压增加。透析时泵的外力作用，瘘的血流量明显增加。突然按压反射性引起动脉供血增加，患者明显感觉内瘘跳动明显，压力增加时立即拔针易引起出血和血肿。加压力度过大会产生动脉瘤，影响内瘘使用寿命。透析结束10min后体内的血液重新发布，没有外力的干扰，心血管系统的自然阻力得到恢复，瘘的血流量明显下降，压力下降。这时再拔针，压力减少，加压的力度不用太大，压迫后不易引起出血，减少针眼出血、皮下血肿及由于指端供血不足引起肢体麻木、肿胀和内瘘闭塞并发症。患者内瘘穿刺点反复出血是普遍存在的现象，这会导致护士使用大量纱布按压止血，占用护士人力资源。反复渗血还会影响动静脉内瘘和静脉

血管的使用寿命。

综上所述，延时拔针法能缩短透析后内瘘穿刺后止血时间，减少相关并发症发生率，有利于延长内瘘使用时间、提高患者舒适度和护理工作效率。操作过程中注意加压力度不要过大。

参考文献

［1］邓丽花，刘祯．动静脉内瘘两种止血方法临床应用的比较［就］护士进修杂志，2010，25（4）：354－355．

［2］申飞梅，马文红，范春华．不同穿刺法对血液透析患者动静脉内瘘的影响［就］．上海护理，2012，12（6）：40－42．

［3］陶燕娜．血液透析患者动静脉内瘘的原因分析和护理体会［就］．中国基层医药，2011，18（16）：2292－2294．