试论大面积烧伤休克期的护理

娄仕敏

【摘要】目的：论述了重度烧伤患者休克期的护理措施。方法：综合有关文献和临床体会, 分别从尿量、神志、生命体征、周围循环、呕吐物及大便等方面进行病情观察, 并做好补液护理、烧伤创面护理、心理护理及病室环境的管理。结果: 105 例平稳度过休克期, 18 例发生不同程度的休克, 其中死亡6 例。结论: 及时、有效的护理是安全渡过烧伤休克期的关键。

【关键词】大面积烧伤：休克期：护理

【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0338-02

引 言：大面积烧伤后24～48小时内，毛细血管通透性增加，大量体液渗出到创面及组织间隙内，使血容量骤减，引起低血容量性休克。如未及时纠正休克，则组织细胞严重缺血、缺氧，机体抵抗力降低，导致感染及脏器功能衰竭，因此，休克期良好的护理至关重要。

1 临床资料

1. 1 以某医院为例，该院 2012~ 2013年共收治大面积烧伤123 例, 男 94 例, 女29例, 年龄最小7个月, 最大65 岁, 平均年龄35. 4岁。 烧伤创面20% ~ 50% 47 例, 50% 以上76例, 烧伤深度以深II°、III°为主。

1. 2 治疗方法

采用包扎或暴露疗法, 补充血容量, 纠正酸碱失衡及电解质紊乱, 吸氧, 镇静, 止痛, 肌注破伤风抗毒素,抗感染, 防止应激性溃疡支持、对症治疗。

1. 3 结果

105 例平稳度过休克期, 病情进入良性循环, 康复出院, 18 例发生不同程度休克, 其中死亡6例, 12 例经积极的抢救治疗, 病情转为稳定。

2 护理对策

2. 1 病情观察

大面积烧伤早期, 通过对尿量、神志、生命体征、周围循环、呕吐物及大便等方面的观察, 以便及时发现病情变化, 及时采取措施。

(1) 尿量

尿量能反映肾脏灌流的情况, 又由于肾脏的血液灌流于烧伤后受影响重且发生早,是当前防治休克最简便而有效的监测手段, 应留置导尿管,监测单位时间内的尿量, 成人每小时尿量不少于30ml, 儿童不少于20ml, 婴幼儿不少于10ml, 否则应考虑血液灌流不足。并观察尿的颜色、质量、有无血红蛋白尿或沉淀出现。

(2) 神志、精神状态

患者如安静, 神志清楚合作, 表示脑循环良好, 如出现嗜睡, 精神萎靡或烦躁不安, 躁动等, 都是脑缺氧的表现, 应及时报告医生。

(3) 体温

一般每4h 测量1次体温, 根据创面情况, 采取测口温或腋窝的方法。体温不超过39℃ , 一般不需处理, 如体温持续在39. 5℃以上, 则要积极寻找原因, 遵医嘱降温。

(4) 心率

应严密监测, 成人心率> 120 次/ min, 小儿心率> 140 次/ min, 婴幼儿心率 > 160次/ min, 常表示血容量不足, 应加快补液。

(5) 呼吸

应注意呼吸的频率及节律, 尤其是有头面部呼吸道烧伤的患者, 应保持呼吸道通畅, 持续吸氧, 监测血氧变化, 如果发现声音嘶哑、呼吸困难、血氧持续不升, 应立即通知医生, 必要时配合行气管切开。

(6) 周围循环

应注意观察毛细血管充盈情况、皮肤温度、色泽、足背动脉搏动情况以及患 者有无口渴、畏寒的主诉。

(7) 呕吐物的颜色及有无黑便

烧伤早期反应重, 上消化道的应激反应也较重, 应注意有无呕吐及呕吐物 的颜色, 有无黑便及大便颜色的观察, 可静脉注射滴注西咪替丁或奥美拉唑等预防应激性溃疡。

2. 2 补液护理

休克期的液体疗法为最早、最重要的疗法, 也是抢救大面积烧伤成败的关 键。一般选用股静脉、大隐静脉、颈外静脉、肘正中静脉进行静脉穿刺置管输液, 体液要快速补, 必要时开放两条大静脉输液通道。护士应准确记录24h 出、入量, 每2h 总结1次, 在液体复苏时遵循先盐后糖、先晶体后胶体、先快后慢的原则, 电解质、葡萄糖液和胶体应交替输入, 切忌在短时间内输入大量水分而引起稀释性低钠血症、间质性脑水肿和肺水肿。避免短时间内输入大量的全血或血浆而引起心力衰竭。休克期输液速度快, 应及时巡视, 防止液体走空而发生空气栓塞。对躁动者应保护好静脉导管, 防止脱出。

2. 3 烧伤创面的处理

严重烧伤者, 因其创面大, 推动皮肤屏障作用, 易感染, 应注意观察创面的渗出情况, 保持创面清洁、干燥, 及时更换敷料及床单。可用红外线烤架, 每2h 翻身1次, 防止创面受压, 严格无菌操作, 凡接触创面的用物必须无菌, 头面部 烧伤者必须剃除头发, 及时清除眼、耳、鼻的分泌物, 用0. 25% 的氯霉素眼药水滴眼, 口腔护理每日2 次,用碘棉球擦洗尿道口每日 2 次, 严禁在创面上穿刺。

2. 4 病室环境

严重烧伤病人要求住单人间, 一般室温应维护在28 ℃ ~ 32℃, 湿度在60% ~ 70% , 保持室内清洁、舒适、空气流通, 每日用消毒液抹拖2次, 每天空气消毒 2 次,工作人员进入时, 应更衣、洗手、换鞋、带好口罩、帽子, 严格控制探视人员, 实行保护性隔离。

2. 5 心理护理

该类病人多为意外受伤，病情严重、后期创面都会留有不同程度的瘢痕或肢体残障，病人均不能接受现实、表现为恐惧、沮丧，情绪非常不稳定。护理人员要适时安慰患者，耐心细致进行沟通，运用多种方式帮助其树立战胜疾病的信心。

3 結束语

总之，大面积烧伤休克期是病程中最关键的环节, 因此，就需要我们密切观察病情, 严格掌握输液指征, 加强创面护理、心理护理等工作, 达到尽早发现病情变化, 及时处理, 使其平稳度过休克期, 从而进一步提高烧伤的治愈率。

参考文献

［1］ 王庸晋.急救护理学［M］.上海: 上海科学技术出版社,2004.

［2］ 李焕.重度烧伤休克期患者的护理体会［J］. 医学创新研究,2006,(11).

［3］ 赵春兰.重症烧伤病人休克期的补液处理［J］. 哈尔滨医药,2006,26( 3).