浅谈急性上消化道出血的治疗

寇艳平

【摘 要】上消化道出血是临床急症，严重时危及患者的生命，所以需要临床医生快速准确的诊断并进行合理，有效地治疗。减少此病发生的死亡率。

【关键词】上消化道出血；诊断；治疗

【文章编号】1004-7484（2014）06-3523-01

消化道出血分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道引起的出血，包括胃，十二指肠，胰，胆，以及胃空肠吻合术后的空肠病变。屈氏韧带以下的消化道出血称为下消化道出血。上消化道引起的大量失血比下消化道出血更为常见。

上消化道出血的常见病因上消化道出血的症状消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。食管门粘膜撕裂综合征引起的出血也有但不是常见，血管异常引起的出血很少见，但诊断比较困难。

1 诊断

根据详细的病史、体征，排除其它部位的出血因素后，有半数患者可以作出上消化道出血的病因诊断。进一步依靠实验室、X线钡餐、内镜及选择性动脉造影等检查，可以查清大部分患者出血的病因和部位。如果是肝胆、胰腺或全身疾患引起，则可选作B超、CT、磁共振、各项生化检查等加以确诊。上消化道出血诊断和治疗的重点在于快速把握出血情况的严重程度，并保持循环动力学的稳定，准确判断出血来源，并及时有效的进行处理及治疗。

2 治疗

2.1 一般治疗 应平卧位，烦躁不安时可肌注安定1Omg；保持呼吸道通畅，并将下肢太高，头侧位，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧.活动性出血禁食，少量出血可适当进流食，加强护理，严密监测生命体征，血压和心率是关键指标，记录每小时尿量，保持静脉通路，必要时行中心静脉压测定及心电监护。

2.2 补充血容量抢救休克 输血指征：如收缩压下降低于90mmHg或下降大于30mmHg，血红蛋白50-70 g/L，心率超过120次/分钟，应紧急输入足量的全血。如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。肝硬化患者应输入新鲜血。输液开始应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。输液量估计，原则上是量出为入。同時注意纠正酸碱平衡和电解质平衡。

2.3 止血治疗

药物治疗 ①酌情选用安络血、止血敏或止血芳酸，加入补液中滴注。②近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑， H2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁，在基层医院亦较常用。上述抑酸药物用药3～5日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。③食管、胃底静脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是常用药物，但作用时间短，主张小剂量用药。患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。近几年有采用生长抑素，对上消化道出血的止血效果较好，14肽天然生长抑素和8肽生长抑素同类物如奥曲肽，短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。

三腔气囊管压迫止血 适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血一般注气或水于胃囊200ml，压力为5.3～6.6kPa，用1～2kg滑车牵引，24小时后出血停止，可放气再观察24小时；同时给予垂体后叶素20u加入到葡萄糖液100ml，静脉滴注，每3～4小时重复1次，因此项治疗痛苦大，易并发吸入性肺炎，窒息，食管粘膜坏死，心律失常等，停用后再起再出血率高，故不是首选止血措施。

内镜直视下止血 对于门脉高压出血患者，可采取①急诊食管曲张静脉皮圈套扎术；②注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血；对于非门脉高压出血者，可采取①局部注射1/10000肾上腺素盐水；②采用APC电凝止血；③血管夹（钛夹）止血。

2.4 介入治疗消化道大出血的患者，内镜治疗禁忌，又不能手术治疗的，可用选择性肠系膜造影找到出血灶并采用血管栓塞治疗

2.5 手术治疗 主要适用于①肿瘤出血；②经内科治疗无效的大出血。基本上食管、胃底静脉曲张破裂可考虑贲门周围血管离断术或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术。

上消化道急性大量出血是临床急症，因其可伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，病情危重，严重时可危及生命，故需要及时，准确，有效地诊断和治疗，以降低死亡率。