内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤

赵磊 张福志

【中图分类号】R736.4 【文獻标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0179-02

我院神经外科自2003年开始进行神经内镜辅助下经鼻碟入路垂体瘤切除术，到目前为止已手术186例。该术式在传统经鼻蝶垂体瘤切除术的基础上引入神经内镜辅助，提高了手术质量：减少手术盲区，止血更彻底、创伤小、住院时间短等优点，效果满意，现报告如下：

1对象与方法

1.1一般资料

本组186例，男81例，女105例；年龄19~78岁，平均46.5岁。视力、视野受损125例，头痛102例，闭经或月经量减少86例，泌乳88例，性功能减退25例，肢端肥大26例，动眼神经麻痹3例，血压高于正常12例，无任何症状10例。

1.2神经影像学检查

均经头部CT和增强MR扫描，肿瘤位于鞍区，多数并向鞍上生长，肿瘤最大径0.5~4.5cm，其中直径＜1cm42例，1~3cm140例，＞3cm4例。

1.3血内分泌检查

血泌乳素（PRL）增高92例，血生长激素GH）增高28例，血促肾上腺皮质激素（ACTH）增高6例。内分泌正常61例。

1.4手术方法

常规气管内插管全身麻醉，病人仰卧位，头部后仰15°，用0.01%去甲肾上腺素盐水棉条收缩鼻腔粘膜血管。依据术前头部CT和MRI结果选择鼻孔，多选右侧。在中鼻甲和鼻中隔间用单鼻孔牵开器入路，在蝶窦隐窝内，显露蝶窦开口。于蝶窦开口侧前方鼻中隔与蝶窦前壁交界处弧形切开鼻中隔根部黏膜，翻向后，显露蝶窦前下壁的骨性结构，咬除骨质，扩大蝶窦开口，直径1.5~2cm；C臂照射定位，咬除蝶窦间隔，显露鞍底。咬除鞍底，开放范围直径1~1.5cm。用穿刺针穿刺鞍内，抽吸探查证实安全后，电灼并用尖刀十字切开硬膜，烧灼硬膜，使其收缩暴露肿瘤，用刮匙、环形刮圈和吸引器分块切除肿瘤。肿瘤大部分切除后，用内镜瘤腔内探查，直视下切除残余肿瘤，电凝出血点。切除肿瘤后，瘤腔内可适当充填明胶海绵，可用耳脑胶加明胶海绵封闭鞍底。术后鼻腔内填塞油纱条压迫止血。

2结果

2.1手术结果

肿瘤全切除147例（79.0%），次全切除35例（18.8%），部分切除4例（2.7%）。术后临床症状获得不同程度改善181例；182例（97.8%）头痛病人明显缓解；147例（79.0%）视力、视野恢复。4例（33.3%）术前高血压病人术后有所改善。3例术前动眼神经麻痹的病例均恢复。术前血PRL增高的病人92例，其中60例（65.2%）术后降至正常，21例（22.8%）降低80%，另11例（5.9%）下降不足80%。血GH升高的病人28例，术后21例患者（75.0%）术后降至正常，5例（17.9%）降低80%，3例（10.7%）下降不足80%。血ACTH增高的6例病人中，4例（66.7%）恢复正常。在61例无功能腺瘤中，3例术后出现皮质醇功能低下，需长期口服泼尼松片，2例术后发现甲状腺功能低下，需口服左甲状腺素片。无死亡病例。

2.2并发症

a.术后脑脊液鼻漏36例，其中34例经卧床及腰大池脑脊液引流1-2周治愈，另2例经鼻修补恢复。b.2例发生颅内感染；均经腰大池引流、静脉应用万古霉素后治愈。c.蛛网膜下腔出血1例，经治疗2周后症状缓解。d.低钠血症30例，经补钠、短期静脉应用氢化可的松后血钠恢复正常。

2.3随访

142例（76.3%）病例获得6~24个月的随访，其中PRL腺瘤80例，GH腺瘤22例，无功能腺瘤40例。血PRL达正常55例（68.8%），其余病人仍需口服溴隐亭治疗；血GH达正常18例（81.8%），明显缓解3例（13.6%），变化不明显1例（4.5%）。8例在术后2年内复发再次行经鼻碟入路垂体瘤切除术。

3讨论

与以往开颅垂体瘤切除术相比较，无论是经额底入路手术还是经翼点如颅手术，手术创伤大、并发症多，术中不可避免的损伤垂体组织造成术后垂体功能底下，而且有可能损伤脑实质、嗅神经、视神经、垂体柄、甚至下丘脑等重要结构，使病人术后出现各种各样的并发症。与无神经内镜辅助的传统经鼻蝶垂体瘤切除术相比，此种术式可内镜下短距直视，增加显露范围、减少手术盲区，止血更彻底、创伤小。

当前显微外科在神经外科领域发挥着越来越广泛的作用，其中显微外科经鼻蝶手术切除垂体瘤的技术已经比较成熟。这项技术的核心是进一步减少了以往手术入路的创伤。

在手术中操作医师的手法和各种辅助仪器的使用显得尤为重要，如果肿瘤侵及到海绵窦内更需要注意力量的掌握。手术中使用C臂机定位，为肿瘤全切提供很好的基础。手术过程中有可能出现因肿瘤过大、或者是与肿瘤上面脑组织粘连较紧而肿瘤不能下降情况，此时可以采取使用呼吸机增加胸腹压力而增加脑内压迫使肿瘤下降，注意不要使肿瘤下降过快，因为此项操作有可能导致血管撕裂出血的危险。此外还可以结合鼻镜进行观察肿瘤是否切除干净。

当然，并不是所有垂体腺瘤都适合经鼻蝶切除，有以下几种情况我们仍然考虑开颅手术：①如果肿瘤较大，肿瘤向前侵及额叶、向两旁侵及颞叶、向上侵及下丘脑等，经鼻蝶不能完全切除的患者。②影像学上显示肿瘤有明显的“束腰征”患者。③鼻腔内各种疾病不能经鼻手术患者。也可以将经鼻碟手术与开颅手术相结合，能更大程度的切除肿瘤。

显微外科经蝶手术则使手术创伤明显降低，术后病人不适最少，住院时间明显缩短。本组病例中，术后住院时间最短为4d，住院费用明显降低，将治疗结果与文献中传统的经开颅手术进行了比较，显微外科手术治疗垂体瘤的各种并发症大大降低。

总之，显微外科经鼻蝶手术治疗垂体瘤是一种创伤小，操作简便，治疗效果好的微侵袭神经外科技术，随着科学技术的进步，必将不断发展、完善。

参考文献

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