急性心肌梗死的急诊治疗分析

纪伟英

【摘要】目的 探讨急性心肌梗死的临床治疗方法,提高临床治疗水平。方法 选取收治的急性心肌梗死患者进行临床诊断和治疗。结论 急性心肌梗死发病迅速、转变快,综合治疗十分必要,溶栓治疗可以改善患者预后、降低病死率。

【关键词】心肌梗死； 溶栓； 效果

【中图分类号】R473.5 【文獻标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0175-01

1临床表现

1.1前驱症状

1.1.1最常见的前驱症状

是不稳定型心绞痛，包括初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛等。疼痛性质与一般心绞痛相同，但发作频繁，每次发作持续时间较长，多在休息或睡眠中发作，含服硝酸甘油疗效差。

1.1.2其他前驱症状

包括突然严重的心绞痛发作，心绞痛时伴有恶心、呕吐、大汗、明显心动过缓；老年人突发心力衰竭，严重心律失常、昏厥或原有高血压而血压突然下降；心电图示ST段短暂性上升或降低，T波倒置或高耸，或出现心律失常。

1.2临床症状

1.2.1胸痛

大多数病人疼痛剧烈甚至难以忍受，有濒死感，持续时间超过30分钟，多为数小时，甚至数日，休息和服用硝酸酯类药物不能缓解。疼痛可为束缚、压榨、阻塞或钳紧样，亦可为刀割、针刺和烧灼样。常位于胸骨后、心前区或前胸部两侧，向左肩或左前臂尺骨端放射，在左手腕部甚至手指亦可产生刺痛感或麻木感。

1.2.2其他系统的症状

半数以上的透壁性心肌梗死和有严重胸痛的病人出现恶心和呕吐，偶尔有腹泻，尤其多见于下壁心肌梗死者。其他尚有大汗淋漓、虚弱无力、眩晕、心悸等症状。脑栓塞或其他部位的栓塞可作为心肌梗死的首发症状，但较罕见。

1.2.3不典型表现

无痛性心肌梗死约占20％，多见于糖尿病、老年人或服β受体阻滞剂者，也可发生于手术后。多合并心源性休克、心力衰竭或严重心律失常，可引起猝死。不典型心肌梗死约占10％，疼痛可被充血性心力衰竭、脑血管意外、恐惧和精神紧张、躁狂、晕厥、极度虚弱、急性消化不良和周围动脉栓塞等症状所掩盖。还有疼痛部位不明确、疼痛性质和程度较既往的心绞痛无明显改变者。

2辅助检查

2.1白细胞计数

发病1周内白细胞可增至(10～20)×109／L，中性粒细胞多在75％～90％。

2.2红细胞沉降率

红细胞沉降率增快，可维持1～3周。

2.3肌红蛋白测定

血清肌红蛋白的升高出现时间较CK出现时间略早，在4小时左右，高峰消失较CK快，多数24小时即恢复正常。

2.4心电图和心向量图检查

坏死区的波形：面向坏死区心肌的导联，出现深而宽的Q波；损伤区的波形：面向坏死区周围的导联，显示抬高的ST段；③缺血区的波形：面向损伤区外周的导联，显示T波倒置。

3治疗

3.1院前急救

停止任何主动活动和运动；立即舌下含服硝酸甘油片(0．6 mg)，每5分钟可重复使用；立即拨打急救电话，由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供24小时心脏急救的医院。送达医院急诊室后，医师应迅速做出诊断并尽早给予再灌注治疗。力争在10～20分钟内完成病史采集、临床检查和记录1份18导联心电图以明确诊断。对ST段抬高的急性心肌梗死病人，应在30分钟内收住冠心病监护病房(CCU)开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)治疗。

3.2药物治疗

3.2.1硝酸酯类药物

常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5单硝山梨醇酯。急性心肌梗死早期通常给予硝酸甘油静脉滴注24～48小时。对急性心肌梗死伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压病人更为适宜。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量开始，即10μg／min，可酌情逐渐增加剂量，每5～10分钟增加5～10μg，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10 mmHg或高血压病人动脉收缩压降低30 mmHg为有效治疗剂量。在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或收缩压≤90 mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用。

3.2.2肝素

肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍，对于ST段抬高的急性心肌梗死，肝素作为溶栓治疗的辅助用药；对于非ST段抬高的急性心肌梗死，静脉滴注肝素为常规治疗。一般使用方法是先静脉推注5 000 U冲击量，继之以1 000 U／h维持静脉滴注，每4～6小时测定1次APTT或ACT，以便于及时调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的1．5～2．0倍。静脉肝素一般使用时间为48～72小时，以后可改用皮下注射7 500 U，1次／12 h，注射2～3天。

3.2.3洋地黄制剂急性心肌梗死24小时之内一般不使用洋地黄制剂。对于急性心肌梗死合并左心衰竭的病人24小时后常规服用洋地黄制剂是否有益也一直存在争议。目前一般认为，急性心肌梗死恢复期在ACEI和利尿剂治疗下仍存在充血性心力衰竭的病人，可使用地高辛。

参考文献

［1］ 高润霖.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］. 中华心血管病杂志. 2001(12).

［2］ 贺定国.提高急性心肌梗死溶栓成功率临床体会［J］. 中国当代医药. 2011(04).