动脉栓塞介入治疗在孕中期胎盘前置状态终止妊娠中的意义

王永红 陈瑶

【摘要】目的 探讨动脉栓塞介入治疗在孕中期胎盘前置状态终止妊娠中的可行性、安全性和临床疗效。 方法采用Sedinger技术对28例孕中期胎盘前置状态患者进行选择性动脉栓塞术，术前后应用依沙吖啶羊膜腔内引产术，并口服米非司酮辅助治疗，必要时剖宫取胎。 结果28例患者中，加用药物引产者26例，23例经阴道顺利娩出胎儿，2例行钳夹术，阴道引产成功率96.15%；1例引产过程中出血多改行剖宫取胎。2例介入治疗后直接行剖宫取胎，1例因胎盘穿透性植入到部分膀胱而行膀胱修补及子宫切除术，3例剖宫取胎者均合并胎盘植入。结论动脉栓塞介入治疗用于孕中期胎盘前置状态终止妊娠中的止血效果肯定，是一种可行的、安全的、微创的、有效的方法，为保留子宫及生育功能创造了条件。

【关键词】动脉栓塞；胎盘前置状态；终止妊娠；依沙吖啶

【中图分类号】R734 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0174-01

孕中期胎盘前置状态患者因各种原因，尤其是阴道流血难以控制危及孕妇生命，胎儿难以存活者，需终止妊娠，若经阴道分娩往往易导致严重的产时、产后大出血。如何减少终止妊娠前后出血，减少患者创伤，保留子宫及生育功能就成为产科医生亟待解决的问题。我院在孕中期胎盘前置状态终止妊娠中应用选择性动脉栓塞介入治疗取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

2010年12月1日至2013年3月1日，我院产科共收治孕中期胎盘前置状态因各种原因需终止妊娠患者共28例，其中计划外妊娠9例，保胎失败8例，反复阴道流血放弃保胎6例，胎儿畸形4例，死胎1例。平均年龄31.3岁（22~39岁），平均孕周22.5周（15~27周），平均孕次3.9次，其中26人多次妊娠，仅2人为初次妊娠，最多孕次达9次，平均产次1.07次，有剖宫产术史者13人，其中2例有两次剖宫产术史。B超检查均提示胎盘部分或完全覆盖宫颈内口。其中3例患者产前彩超提示“胎盘植入”，5例患者术后病检为胎盘植入。

1.2 方法

1.2.1 终止妊娠方法26例采取动脉栓塞介入治疗加药物引产，其中有17例先给予米非司酮50mg，口服，两次/天，共两天；羊膜腔内注射依沙吖啶100mg，12小时内行选择性动脉栓塞术；9例先行选择性动脉栓塞术，再行羊膜腔内注射依沙吖啶引产。2例因合并胎盘植入，患者要求采取动脉栓塞术后直接剖宫取胎，故行选择性动脉栓塞术后24小时内行剖宫取胎。

1.2.2 动脉栓塞方法采用Sedinger技术穿刺右侧股动脉，置入子宫动脉造影导管超选择进入需要栓塞的子宫动脉血管，在动脉数字减影血管造影（IADSA）透视下，进行血管造影，证实进入靶血管后（见图1），再将直径1～2mm明胶海绵颗粒+造影剂混匀后电视监视下缓慢注入栓塞子宫动脉。再次行髂内动脉造影，显示栓塞效果；如不满意，则用钢丝弹簧圈封堵子宫动脉口，至血流停止（见图2）。必要时追加明胶海绵颗粒栓塞发自髂内动脉的供应子宫的异常动脉分支，甚至是明胶海绵条栓塞髂内动脉。术毕穿刺点加压包扎，盐袋压迫6小时，右下肢制动24小时。

图2 动脉栓塞介入治疗后

1.2.3 观察指标及术后处理栓塞术后监测穿刺点渗血渗液情况、双下肢足背动脉搏动及皮肤温度、色泽、触觉改变情况。注意局部卫生，观察生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、腹痛、阴道流血量、胎儿及其附属物排出情况。疼痛剧烈者给予口服曲马多缓释片、肌注哌替啶缓解疼痛，必要时给予退热、抗感染等对症支持治疗。

2结果

2.1临床疗效28例患者中加用药物引产者26例，23例经阴道顺利娩出胎儿，2例行钳夹术，药物引产阴道分娩成功率96.15%。人工剥离胎盘7例，术后清宫5例，两例术后诊断胎盘植入，给予药物化疗后在宫腔镜下行清宫术及局部电切术（其中1例）。阴道分娩者从引产至胎儿娩出时间平均53.2小时,胎儿娩出至产后24小时阴道流血平均130.5ml。1例因引产宫缩发动后阴道流血多达1000ml改行剖宫取胎，术中诊断穿透性胎盘植入，达膀胱浆膜层，术中行子宫局部切除及修补术，给予宫腔纱条填塞，术后24小时取出顺利。2例介入治疗后直接剖宫取胎者均为凶险型前置胎盘，术中证实合并胎盘植入，1例因胎盘穿透膀胱达膀胱肌层，术中行膀胱修补及子宫全切除术。5例胎盘植入者术后均经病检证实。

2.2术后并发症及不良反应选择性动脉栓塞治疗患者术后均有不同程度下腹胀痛，腹痛剧烈，难以忍受8例，经镇痛治疗后好转；体温＞38℃11例，经解热镇痛及抗感染治疗后好转；臀部疼痛者8例，3～5天自行缓解；右下肢不适6例，1周～1月缓解。

3 讨论

3.1选择性动脉栓塞介入治疗的可行性既往孕中期胎盘前置状态，尤其是完全性胎盘前置，因各种原因需要终止妊娠，多采取剖宫取胎，孕妇损伤大，术中、术后出血及子宫切除风险明显增加。如何改进引产方案，防范产前、产时、产后出血，改善患者预后，是产科医师面临的挑战。近几年，介入治疗在妇产科领域的应用发展较快［1-2］，且多项研究均证实［3-4］：盆腔血管脏支之间，脏支与壁支之间存在丰富的吻合支，子宫的供血动脉主要为子宫动脉，但亦有少量的血液来自侧枝循环到达毛细血管床以维持子宫的血液供应。我院采用颗粒直径1~ 2mm 可吸收的新鲜明胶海绵短效栓塞剂, 仅阻塞子宫动脉末梢以上的管腔, 而不阻塞毛细血管网，因此仅使子宫供血减少，子宮动脉压力减低，血流速度减慢，有利于血栓形成，快速有效阻断子宫动脉，阻止和防止子宫出血，栓塞的血管在2 周至3 个月间就能再通，故不影响子宫卵巢的血供，也不影响内分泌与生育功能［5-6］，因此是可行的一种治疗方法。

3.2选择性动脉栓塞介入治疗的安全性选择性动脉栓塞术术后并发症及不良反应是我们应该关注的问题。我院28例患者栓塞术后均有不同程度下腹胀痛，部分还有臀部疼痛及右下肢不适，大多不需特殊处理均能自行缓解。考虑与栓塞术后子宫和部分盆腔组织缺血、缺氧，释放致疼物质有关，另子宫平滑肌缺血缺氧亦可引起反射性子宫收缩。卢增新［7］等认为发热与栓塞后脏器释放坏死组织的致热物质和坏死组织的吸收热有关。另外我们认为应严密监测感染征象，尤其是反复阴道流血患者，可能亦同时存在感染方面的因素，本院11例术后发热患者均有反复阴道流血病史，其中7例为保胎失败者，所以必要时应加强抗感染治疗。另文献报道动脉栓塞介入治疗后有穿刺部位血肿、感染、组织损伤、急性下肢动脉栓塞和一些罕见的放射病等［8-9］，在我院暂未出现。可能与介入技术日趋成熟，栓塞材料日益改进，能够成功超选栓塞所需动脉有关。另外我们注意加强术中无菌操作，术后穿刺点局部加压包扎，右下肢制动及加强术后监测和护理也起到一定的防范作用。

3.3选择性动脉栓塞介入治疗的有效性我院将选择性动脉栓塞介入治疗纳入孕中期胎盘前置状态终止妊娠的引产方案中。子宫动脉栓塞介入治疗后因缺血、缺氧致妊娠子宫收缩；胎盘血流阻断、缺血、胎儿死亡，从而诱发和促进流产，加强药物引产效果。对于引产前阴道流血多，危急生命者，亦能起到即时止血及减少产时、产后出血的作用，为阴道分娩及保留子宫创造了条件。本院28例患者中动脉栓塞介入治疗加药物引产阴道分娩成功率96.15%，与文献报道基本相符［10-11］。但在引产的过程中仍应注意严密观察。本院在行介入治疗中发现，子宫血供来源丰富，尤其合并胎盘植入者，除子宫动脉增粗、迂曲外，亦有直接来自髂内动脉或来自臀下动脉及阴部内动脉大的供血支，术前出血者可见局部造影剂明显外溢。因子宫血管变异、凶险型前置胎盘合并胎盘植入等原因，仍有引产失败及必要时需行子宫切除术。所以术前应仔细评估患者病情，与患者及家属充分沟通，引产过程中应严密监测，必要时及时更改治疗方案。

综上所述，动脉栓塞介入治疗用于孕中期胎盘前置状态终止妊娠中的止血效果肯定，是一种可行的、安全的、微创的、有效的方法，为保留子宫及生育功能创造了條件，值得临床推广。

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