腔镜微创治疗在胆囊结石合并胆总管结石中的疗效观察

侯俊峰

【中图分类号】R657.42 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0149-02

胆石病的发生是由于胆道结构发生变异所导致，在多种致病因素干预下易诱发胆道出现结石［1］。胆道疾病中胆囊结石合并胆总管结石在临床中非常普遍，随着微创操作技术的提高和微创理念的进一步深入人心,针对该疾病的治疗手段也逐渐从传统的开放手术向腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查术（LC+LCBDE）过渡，并最终被腹腔镜下胆囊切除结合十二指肠镜下取石（LC+ERCP+EST）这一更加“微创化”的治疗方案所替代。本研究观察了2005年1月～2010年1月在涉县医院行住院治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者120例患者，,对胆囊结石合并胆总管结石患者行内镜逆行胰胆管造影术( ERCP)成功后行十二指肠乳头括约肌切开（EST）并取石，随后进行腹腔镜下胆囊切除术（LC），疗效满意。现报告如下。

1资料和方法

1．1临床资料

2005年1月～2010年1月,本院采用LC+ERCP+EST治疗胆囊结石合并胆总管结石患者120 例,其中男75例,女45例;年龄25~82岁,平均56岁。术前经影像学资料均已确诊为胆囊结石合并胆总管结石。其中12例有上腹部手术史,6例伴有重症胆管炎(AOSC)，3例伴有急性胰腺炎。主要表现为上腹部疼痛或不适，黄疸，伴发热、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等。随机分成治疗组与对照组，每组各60例。两组患者在性别、年龄、既往史、伴随疾病等方面进行比较，无显著差异，具有可比性（p＞0.05）。

1．2方法

1.2.1 治疗组：

在行十二指肠镜逆行胰胆管造影检查( ERCP)前1天进食低脂流质饮食,前6小时禁食水。然后用取石网篮、取石球囊取出肝内外胆管内的结石。对于直径超过1cm的结石可在EST后通过网篮机械碎石取石。操作结束前再次推注造影剂摄片，确定无结石残留后放置鼻胆管引流( ENBD)。术后24小时禁食,监测有无便血和血淀粉酶情况，适当应用抗生素。术后择期行腹腔镜胆囊切除术(LC) 。ERCP+EST失败的患者，视失败原因择期或急诊行LC+LCBDE，同时结合术中电子胆道镜取尽结石。LC+LCBDE失败的患者应及时中转行传统开腹胆囊切除+胆总管探查术。LC+LCBDE和传统开腹胆囊切除+胆总管探查术在胆总管切开取石后，均应常规留置T 管至少2月，這样既可以避免形成胆瘘和胆管狭窄，同时对残留或复发结石还可通过窦道采用胆道镜取石。

1.2.2 对照组：

患者行全身麻醉后，沿右肋缘下行斜行切口或在右上腹沿腹直肌采取纵行切口，开腹后，胆囊给予顺行或逆行切除后，随即行胆管探查术，结石取出后在按照常规程序行胆道镜复查以确认胆管无残留结石，随后行T管引流术。

1.3 观察指标

分别记录两组患者术后的成功率以及成功术后出现并发症的发生率。

2.结果

2.1治疗组与对照组分别在成功率、并发症发生率等方面进行比较，差异显著，有统计学意义 （p＜0.05）见表1

表1 两组患者在成功率、并发症发生率等方面的比较n(%)

组别 例数 成功率 并发症发生率治疗组 60 56/60（93.33） 2/56（3.57）观察组 60 52/60（86.67） 7/52（13.46）P值 p＜0.05 p＜0.052.2 并发症分析：

①治疗组：有2例术后发生了明显的并发症，其中1例术后24小时内发生括约肌切口处出血，表现为便血200 ml；1例发生了急性胰腺炎，表现为腹部胀痛不适，查血淀粉酶轻度增高。均通过保守治疗后好转痊愈, 无死亡病例。②对照组：有7例术后发生了明显的并发症，其中3例出现残余结石，2例出现切口感染，1例出现急性胰腺炎，表现为腹部胀痛不适，查血淀粉酶轻度增高，1例出现胆漏。

3讨论

目前，针对胆囊结石合并胆总管结石的外科处理方式在基层医院多采用, LC 前后利用ERCP 和EST 取石。该方法创伤小,不伤及胆道；重复性好,可反复多次取石，不受多次手术后胆道周围粘连和患者年老体弱的限制；其不足之处在于ERCP和EST本身的并发症和技术局限性以及较昂贵的费用。并发症主要包括EST导致的消化道出血，插镜过程中导致的消化道穿孔，反复插管所致的急性胰腺炎，以及Oddi 括约肌炎性水肿狭窄、功能失调和胆管炎等［4］。一般来说［,5］，在术后24小时内发生；ERCP本身的局限性包括，患者不能耐受插镜，既往腹腔手术史致插镜失败，解剖变异和病理变异导致的插管失败等。此外，费用较其他术式高也限制了其广泛应用。

总体来说，LC+ERCP+EST成功率在93.33%以上，已成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的一种最理想方法，有望在不久的将来成为治疗该病的“金标准”。本组60例患者共发生并发症2例, 占全部病例的3.33%，与文献报道相仿,表现为便血和急性胰腺炎，无死亡率病例。

综上所述，运用腹腔镜与十二指肠镜联合在胆囊结石合并胆总管结石症的患者进行治疗，其疗效显著，有效降低并发生的发生率，具有较好的临床推广价值。

参考文献

［1］.秦明放,范君度,鲁焕章. 经内镜微创治疗胆总管结石1200 例［J］ . 中华消化内镜杂志,1999,16(2):98.

［2］.潘耀振,孙诚谊,李铸等.腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石［J］.贵阳医学院学报,2009,34(3):319-320.DOI:10.3969/j.issn.1000-2707.2009.03.023.

［3］.杨红旗,方道连,马祖胜等.十二指肠镜联合腹腔镜与单独腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的对比观察［J］.中华消化内镜杂志,2009,26(8):432-433.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2009.08.016.