急性心肌梗死心电图诊断标准的规范化

陈龙觉

【摘要】目的：探讨分析心电图诊断急性心肌梗死的规范化标准。方法：收集心电图诊断急性心肌梗死的传统诊断标准、2000年、2007年及2009年的诊断标准，分析当前心电图诊断急性心肌梗死规范化的主要挑战。结果：进一步提高急性心肌梗死心电图诊断标准的规范化有利于提高临床诊断水平。结论：建议心血管专家以及心电图相关工作者应共同努力，进一步规范心电图诊断急性心肌梗死的标准，为临床诊断及治疗急性心肌梗死提供重要参考。

【关键词】急性心肌梗死；心电图；诊断标准；规范化

【中图分类号】R541.7 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0116-01

急性心肌梗死是危害人类生命健康的重要危险疾病，病死率较高，及早诊断，及时采取正确、有效的治疗措施是降低疾病病死率的关键［1］。为进一步提高急性心肌梗死诊断水平，本文主要分析急性心肌梗死心电图相关诊断标准以及进一步规范心电图诊断标准面临的挑战，具体报道如下。

1．心电图诊断急性心肌梗死的标准

1.1心电图的传统诊断标准

心电图诊断急性心肌梗死的传统标准为Q波深度为1/4R以上，Q波时限在30或40ms以上等异常Q波现象，同时可观察到ST段抬高，动态监测ST段抬高可为临床诊断心肌梗死提供重要参考依据［2］。传统的心电图诊断标准虽然比较简洁、实用，但是并没有完全统一异常Q波、ST段抬高的标准，同时也没有客观考虑患者的性别、年龄以及导联等各方面的因素。

1.2 2000年心电图诊断急性心肌梗死的标准

近年来，美国心脏病学会（ACC）、欧洲心脏病学会（ESC）在2000年结合相关的流行病学研究、临床实践、临床试验结果等相关信息重新定义急性心肌梗死的概念，也重新拟定了相应的心电图诊断标准。心电图诊断急性心肌梗死的过程主要分为ST段抬高型的进展期以及Q波型确定期两个阶段。同时，相对传统的ST段抬高以及Q波异常的诊断标准也有新的定义，具体如表1所示。

表1 ACC/ESC在2000年心电图诊断急性心肌梗死的标准

进展期急性心肌梗死（ST段抬高） 确定期急性心肌梗死（Q波时限）V1-V3 在0.2mV以上 任何Q波其他导联（aVR除外） 在0.1mV以上 在30ms以上1.3 2007年心电图诊断急性心肌梗死的标准

ESC/ACCF/AHA/WHF在2007年联合颁布《心肌梗死全球统一定义》文件，明确指出急性心肌梗死可能会出现的缺血性心电图改变的相关标准给出了全新的定义，该项定义将患者的性别考虑在内，不同性别的患者制定相应的ST段抬高阈值，同时也可适当调低ST段压低和抬高阈值，使ST段以及非ST段提高型急性心肌梗死的诊断敏感性进一步提高。具体如表2所示。

表2 ESC/ACCF/AHA/WHF在2007年联合颁布的心电图诊断标准

组别 定义内容ST段抬高 两相邻导联重新出现J点ST段抬高，V2-V3导联，

其中女性在0.15mV以上，男性在0.2mV

以上，其他导联在0.1mV以上ST段压低以

及T波改变 两相邻导联下斜型压低0.05mV以上或重新出现

ST段水平压低，两相邻导联T波倒置在0.1mV以上，

同时也可观察到明显R波，或R/S大于11．42009年心电图诊断急性心肌梗死的标准

AHA/ACCF/HRS在2009年联合颁布《心电图标准化与解析建议》，其中明确指出将J点作为ST段压低或ST段抬高的测量点，ST段异常改变的具体阈值：①ST段抬高。V2-V3导联J点抬高，女性应在0.1mV以下，男性应在0.2mV以下，其中若男性患者小于40岁应在0.25mV以下。其他导联应控制在0.1mV以下。②附加导联。主要是V3R以及V4R导联，在J点抬高应在0.05mV以下，若男性患者<30岁，J点抬高应在0.1mV以下；而V7、V9导联应在0.05mV以下。③ST段压低。V2、V3导联男、女J点压低应在0.05mV以下，其他导联应在0.1mV以下。

在2009年重新颁布的诊断标准中，又納入了患者的性别、年龄、导联等相关因素影响，进一步细化、规范了诊断标准。重新修改了原来V3R以及V4R导联、V7、V9导联等附加导联ST段抬高阈值为0.05mV，而V2、V3导联的ST段压低阈值定为0.05mV，其他导联为0.1mV。

2．进一步提高急性心肌梗死心电图诊断规范化的主要挑战

目前由于国内外相关学者并没有大量的临床对照研究，一些权威机构关于心电图诊断急性心肌梗死的特异性以及敏感性有很大差异，进一步规范急性心肌梗死心电图诊断标准显得尤为重要。首先，应严格参照国际化标准更新心肌梗死诊断理念，使诊断标准应尽量简洁明了，提高诊断标准的可操作性和实用性。同时应根据急性心肌梗死患者在不同阶段的心电图表现特点制定ST段抬高型、非ST段抬高型、有Q波型异常表现等不同类型，以及进展期和确定期等不同分期急性心肌梗死的心电图诊断标准。其次，若有一些心电图诊断规范化的意见或者诊断标准已经在国际上达成一致共识，应该进行仔细分析后积极采纳，并合理应用。比如Cabrera 导联在国际上得到广泛应用，主要是在记录肢体导联心电图的过程中根据左上——右下的解剖顺序进行，也即是aVL——I——-aVR——II——aVF——III，有利于分析解剖上相邻导联心电图。又比如可以考虑采用ESC/ACCF/AHA/WHF在2007年联合颁布《心肌梗死全球统一定义》中制定的不同性别男、女的ST段抬高阈值，比较简洁，实用性较强；应采用ACC/ESC在2000年制定的Q波异常定义，客观考虑了导联影响，临床实用性较强。其次建议统一应用J点测量ST段抬高改变。

综上所述，规范急性心肌梗死心电图诊断标准，有利于提高心电图诊断的真实、可靠性，为临床诊断及治疗急性心肌梗死患者提供更加科学的参考依据，提高疾病诊治水平。但是目前国际关于心电图诊断标准以及规范意见仍存在一些争议，应建议国内心血管专家以及心电图相关工作者应共同努力，进一步推动心电图诊断急性心肌梗死标准的规范化进程。

参考文献

［1］吴杰. 急性心肌梗死心电图的规范化诊断［J］. 临床心电学杂志，2011 年06 月第20 卷第3 期.

［2］中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会:推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义. 中华心血管病杂志,2008;36:867- 869.