前哨淋巴结对乳腺癌手术治疗的意义

刘江豪

【摘要】 目的：探讨前哨淋巴结活检对于乳腺癌手术治疗的临床应用价值。方法：选取我院2011年9月至2013年5月期间收治的136例乳腺癌患者为研究对象，采用蓝色染料法检测前哨淋巴结并清扫腋窝淋巴结，手术完毕后观察前哨淋巴结的临床特征，对比分析前哨淋巴结和腋窝淋巴结的转移情况。结果：本研究中136例患者检测出前哨淋巴结128例，检测成功率为94.12%。其中假阴性5例，假阴性率为3.91%，未发现假阳性。前哨淋巴结预测腋窝淋巴结的敏感性达96.09%。结论：前哨淋巴结使用蓝色染料法可以比较精确的预测腋窝淋巴结的转移情况，具有较高的临床应用价值。

【关键词】前哨淋巴结；腋窝淋巴结；乳腺癌；蓝色染料

【中图分类号】R-3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0106-01

乳腺癌主要发生于40~60岁之间的绝经期前后的女性，其发病率占全身各种恶性肿瘤的7%~10%，是女性最常见的恶性肿瘤之一［1］。乳腺癌严重危害女性身心健康，現已成为当前社会的重大公共卫生问题，提高其疗效的关键在于早期发现和早期诊断［2］。前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴结中的特殊淋巴结，也是原发肿瘤发生淋巴结转移必经的第一批淋巴结。作为组织肿瘤细胞从淋巴道扩散的屏障，其临床价值越来越受到人们的关注。前哨淋巴结活组织检查的手术创伤小，在腋窝淋巴结阳性的预测准确率高达90%以上［3］。为提高对前哨淋巴结在乳腺癌手术治疗中价值的认知，本研究回顾性分析了我院收治的136例行前哨淋巴结活检以及腋窝淋巴结清扫的乳腺癌患者，现将体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2011年9月至2013年5月期间收治的乳腺癌女性患者136例，所选患者均无放疗和化疗史。患者年龄最小39岁，最大68岁，平均（52.1±3.6）岁；发生部位位于左侧62例，右侧74例；肿块位于外上象限32例，内上象限27例，外下象限29例，内下象限25例，乳晕区13例，乳头下方10例；肿块最大直径≤1 cm9例，1.0~2.0 cm43例，2.0~3.0 cm36例，3.0~4.0 cm33例，4.0~5.0 cm7例，>5 cm8例；临床分期为Ⅰ级40例，Ⅱ级64例，Ⅲ级32例；外院切除活检确诊12例，术前穿刺活检确诊23例，术中快速冰冻病理检查确诊101例。

1.2 方法嘱患者取仰卧位，将患侧上肢外展90°，固定在手术台支架上，为预防臂丛神经麻痹，切忌不可伸展过度。用软枕垫高胸部5 cm，使用喙突到脐方向的纵向梭形切口上端在胸大肌外缘锁骨之间的中点，显露腹直肌前鞘。分离胸大肌浅面覆盖的脂肪组织与腋筋膜，随后寻找到三角肌和胸大肌肌沟间的头静脉，妥善保护以免将其损伤。向下翻转胸大肌，显露由喙锁筋膜包绕的胸小肌，使用止血钳挑开胸小肌下缘的筋膜，用左手食指伸至胸小肌后面，紧贴胸小肌后部分离至肩胛骨喙突部位止点。解剖腋静脉，清除腋窝淋巴结及附近脂肪组织，清除完毕后采用蘸有热盐水纱布垫上。切除乳房之后，以温盐水纱布垫热敷创面，小心进行止血处理，必要时可采用电凝进行止血。

1.3 计算参照美国Louisville大学制定的前哨淋巴结活检评价标准加以计算，具体如下：

前哨淋巴结检查成功率=检出的前哨淋巴结例数/参与检验的患者总数

准确性=（前哨淋巴结真阴性例数+前哨淋巴结真阳性例数）/前哨淋巴结活检成功的总数×100%

敏感性=前哨淋巴结阳性例数/腋窝淋巴结转移例数×100%

假阴性率=前哨淋巴结假阴性例数/腋窝淋巴结转移例数×100%

特异性=前哨淋巴结阴性例数/（前哨淋巴结阴性例数+前哨淋巴结假阳性了例数）×100%

2 结果

本组136例乳腺癌患者成功检测出前哨淋巴结128例，8例未检出，前哨淋巴结成功检测率达94.12%。128例患者共检测到前哨淋巴结217个，平均每个患者检测出前哨淋巴结1.69个。本组37例患者前哨淋巴结呈阳性，阳性率为27.21%，其中假阴性5例，假阴性率为3.91%，没有检测到假阳性患者。前哨淋巴结预测腋窝淋巴结的敏感性达96.09%。

3 讨论

清扫腋窝淋巴结是乳腺癌手术一个非常重要的环节，在切除转移的淋巴结、确定分期、估计预后甚至是制定综合治疗方案方面都具有重要价值。前哨淋巴结活检可以非常精确的反映腋窝淋巴结的状态，而腋窝淋巴结是否转移直接影响到乳腺癌患者的预后效果，直接关系到患者术后患侧上肢功能的恢复，现已成为众多研究者关注的焦点［3］。随着医学技术的成熟和手术方案的日趋完善，乳腺外科手术范围日益缩小，如何处理乳腺癌腋窝淋巴结逐渐受到医学界的关注。清扫腋窝淋巴结曾被视作判断腋窝淋巴结状况的唯一可靠指标，但由此引发的功能障碍、疼痛以及上肢淋巴水肿严重制约着患者术后的康复［4］。

腋窝淋巴结的鉴别方法有很多，但都存在一定的缺陷。腋窝淋巴结通常不会依照常规方式由低到高转移，而是呈现出高位淋巴结首先转移而低位淋巴结无转移的跳跃性转移。发生转移的肿瘤细胞通常会阻塞淋巴通道，导致原有的淋巴循环发生变化，造成放射性核素聚集在无转移的淋巴结中，却难以聚集在有转移的淋巴结处，因此呈现出假阴性的现象［5］。

前哨淋巴结活检是20世纪90年代肿瘤外科新兴的一项新技术，后有学者发现用其可以识别腋窝淋巴结的转移状况，从而有效避免不必要的腋窝淋巴结清扫［6］。本组资料显示，采用蓝色染料法进行的前哨淋巴结定位和活检的成功率很高，达到了94.12%。蓝色染料与蛋白的结合能力很弱，但其被注射到乳腺或皮下组织之后可以迅速进入淋巴管，而很少会扩散到周围组织。假阴性率可导致错误的治疗决策，是妨碍前哨淋巴结活检技术推广的关键因素。常规腋窝淋巴结清扫后遗漏转移淋巴结的概率誉为3%~4%，故学者认为前哨淋巴结活检可接受的假阴性率为3%~4%，本组实验的假阴性率为3.91%，符合误差允许的范围。改善前哨淋巴结活检技术的检测手段和掌握前哨淋巴结活检的适应症是降低假阴性率的主要措施。资料显示，淋巴结出现假阴性的概率与肿瘤大小息息相关，肿瘤越大假阴性出现的机会越大。这是因为较大的肿瘤生长时间较长，因而肿瘤细胞发生转移的概率也相应升高。

综上所述，采用蓝色染料法进行前哨淋巴结活检具有较高的检查成功率、准确性、灵敏度，有助于准确判断乳腺癌患者的腋窝淋巴结状况，有效减少患者接受不必要的腋窝淋巴结清扫所带来的痛苦，是一种经济、实用、值得推广应用的临床技术。

参考文献

［1］ 周余人, 杨卫锋, 宋国良. 乳腺癌患者术后手术部位感染相关危险因素分析［J］. 中华医院感染学杂志,2013,23(22):5458-5460.

［2］ 王春喜, 李荣, 徐文通, 等. 前哨淋巴结活检在早期乳腺癌手术中的意义［J］. 中国中西医结合外科杂志,2008,14(3):186-188.

［3］ 王佳佳, 罗福成, 童清平. Logistic回归及ROC曲线评估超声多参数与乳腺癌腋窝淋巴结转移关系［J］. 中国超声医学杂志,2012,28(10):907-909.

［4］ 苏鹏程, 艾力赛丁, 阿迪力. 保留肋间臂神经在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中的应用［J］. 中国卫生产业,2011,8(10):72.

［5］ 徐明, 邱少东, 柳建华, 等. 二维及彩色多普勒超声对鉴别良恶性腋窝淋巴结肿大的价值［J］. 广东医学,2012,33(9):1263-1264.

［6］ 吴丽华,钟慕仪, 高学忠. 前哨淋巴结活检在早期乳腺癌术中替代腋窝清扫的优势［J］. 中国当代医药,2013,20(30):31-32,34.