颈椎前路手术脑脊液漏临床观察及处理

周赟 蒋林 石浪滔 蒋成明 向伟能 唐烨

【摘要】目的：探讨颈椎前路手术脑脊液漏的机制及防治措施。方法：回顾性分析对2010年4月-2013年10月所行157例颈椎前路手术所发生7例脑脊液漏临床资料进行分析总结。结果：术中均采用明胶海绵、人工硬脊膜配合生物蛋白胶填塞封堵处理，放置引流，严密缝合各层，术后头高脚低位，配合药物及腰椎穿刺引流等对症处理。术后2例患者无脑脊液漏。3例患者术后1周内后顺利拔管，伤口顺利愈合。2例患者经腰椎穿刺引流，延长置管，假性窦道形成后顺利拔管愈合。7例患者均无严重并发症出现。结论：颈前路手术脑脊液漏患者，术中严密填塞、修补配合术后头高脚低体位，适时延迟拔除引流管及腰椎穿刺引流等措施，均可取得较好的临床疗效。

【关键词】颈椎 ；前路手术；脑脊液漏；处理

【中图分类号】 R681 .55 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0081-01

1、 前言

硬膜损伤脑脊液漏在脊柱手术中并不少见，但颈椎前路手术脑脊液漏发生率不高，据国内陈雄生等［1］报道约为0.35%，近年来，随着颈前路手术的普及，其发生率有逐年增多趋势。一旦发生，处理往往比较棘手，如长期渗漏，可导致伤口感染、延迟愈合、假性囊肿等发生，甚至引起颅内感染危及生命，同时也给患者带来一系列不良心理影响［2］。回顾本院2010年4月-2013年10月所行157例颈椎前路手术，共发生7例脑脊液漏，经对症处置均取得的较好的疗效，现汇报如下：

2、资料与方法

2.1 临床资料

2010年4月-2013年10月我院共行颈椎前路手术157例，共发生脑脊液漏7例，其中男性3例，女性4例；年龄52岁-66岁，平均57岁。其中2例为脊髓型颈椎病，5例为颈椎后纵韧带钙化症。

2.2 治疗方法：

2.2.1术中处理：

所有患者均为术中发现硬膜破裂脑脊液漏出，其中5例为硬脊膜撕裂，2例形成硬脊膜缺损。2例硬脊膜缺损患者均为后纵韧带骨化患者。因颈前路术中操作空间狭窄，多数情况下无法直接进行修补，根据不同情况分别处理。对于单间隙减压，待术中脑脊液基本流出后原位对折放置明胶海绵，同时于周边涂抹生物蛋白胶，植骨于植骨块两侧间隙填塞明胶海绵，再次涂抹生物蛋白胶后安放钢板。对于椎体次全切患者，术中于破损处放置人工硬脊膜，面积稍大于破损处，再按上诉方法进行填塞，术毕放置引流，紧密缝合切口各层。

2.2.2术后处理：

所有患者术后早期均采取头高脚低位，减少硬膜处脑脊液渗出压力，引流管避免负压引流，促进周边组织修复和粘连。术后监测电解质，防止电解质紊乱。监测血常规、CRP、降钙素原等炎性指标，防止感染发生。早期使用敏感抗生素，首选容易通过血脑屏障药物，同时根据脑脊液培养结果更改抗生素使用。术后避免用力咳嗽，早期高压雾化吸入。局部厚辅料覆盖，适当加压包扎，以不影响吞咽及呼吸为宜，必要时可使用弹力绷带轻轻缠绕。对于术后持续脑脊液引流量较多患者（>500ml/天）患者及时行腰椎穿刺引流，减少脑脊液压力，但需注意是否存在低颅压症状，及时调整引流速度，同时每日补足丢失脑脊液量。术后早期即开始使用小牛血清蛋白等促进硬脊膜愈合药物，同时联合使用甘露醇脱水减少脑脊液分泌量。

3、结果：

7例患者均经过明胶海绵或人工硬脊膜配合生物蛋白胶填塞治疗，其中2例患者术后无明显脑脊液漏。3例患者术后3天内出现脑脊液漏，脑脊液量<100 ml/天，术后1周内脑脊液逐步减少后顺利拔出，伤口顺利愈合。2例患者术后出现持续脑脊液漏，均行腰椎穿刺引流，其中1例经引流后，脑脊液量逐步减少后愈合。1例经穿刺引流后，脑脊液减少不明显，后经持续引流3周后，引流管周边形成假性窦道，缝合后切口内无假性囊肿形成，顺利愈合。

4、讨论：

据国外David等［3］报道，颈椎术后脑脊液漏的发生率约1%，合并后纵韧带骨化时，脑脊液漏的发生可高达12.5%，而颈椎前路手术的平均发生率在0.35%-0.5%［4］。究其原因，脑脊液漏发生主要由如下几种:1、颈椎骨折脱位：骨折块对硬膜的直接损伤导致脑脊液漏。2、后纵韧带骨化合并硬膜骨化：术中减压切除骨化物时容易将部分硬膜切除，导致脑脊液漏发生。3、颈椎病突出的间盘同硬膜粘连，切除间盘后缘时容易损伤硬膜。4、医源性损伤：术者操作不当，术式选择不当等均可能导致医源性硬膜破裂发生。5、自发性脑脊液漏：多与硬脊膜发育不良、变性相关［5］。本组7例患者中，其中2例为脊髓型颈椎病，5例为颈椎后纵韧带钙化症。提示后纵韧带骨化容易导致脑脊液漏发生。

术中硬脊膜损伤破裂是脑脊液漏的根本原因，既影响手术效果，又可导致严重并发症，如化脓性脑膜炎发生等。对于术中发现的脑脊液漏必须第一时间采取积极措施，才有可能将风险降到最低［6］。目前临床上对术中破裂导致的脑脊液漏常用的治疗方法有如下2类：1、直接缝合法：最简单有效并且快捷的方法，具有不可替代的作用。但多数情况下颈椎前路手术术野狭小，硬膜张力高，直接缝合往往难度较大，且容易造成缝合时的二次损伤发生。此外对于OPLL所造成的硬膜粘连压迫性缺损，往往无法进行缝合修补。2、硬脊膜替代材料的应用：根据材料的来源及性质不同有多重选择：自体组织修复材料、同种异体材料、异种材料、人工生物材料、高新生物材料等等［7］，但目前无一种材料能完美的同自体硬脊膜相兼容，各有优劣，无一种“金标准”材料。术后处理同样十分关键，药物方面小牛血清蛋白可以很好的修复损伤的神经及细胞，促进组织愈合，是治疗脑脊液漏的重要药物［8］。甘露醇可以减少脑脊液的流出量，配合抑制脑脊液药物醋氮酰胺通常可以取得良好的疗效。术后常规头高脚低位，可以减少颈前路硬脊膜破口处脑脊液的压力，甚至将压力降至0或負压状态，有利于周边软组织的粘连和修复。颈部局部加压包扎对预防局部假性囊肿至关重要，减少软组织间的无效腔隙，促进愈合。持续置管引流是保证手术效果及术后切口皮肤愈合的关键因素之一，尤其对于缺损较大的病例，置管引流可以很好的保护切口周边组织结构，减少脑脊液向颈部疏松组织的侵润，为假性窦道的形成创造条件。但颈前路长时间置管引流可能增加局部感染，甚至深部感染的风险，故应结合患者整体情况及引流量，尽量减少置管时间，必要时尽早再次手术。

我们采取明胶海绵、人工硬脊膜结合生物蛋白胶填塞治疗颈椎前路脑脊液漏，结合术后联合治疗，取得不错的疗效。安全、有效、简单，适合临床推广使用。但仍有众机制不明，如其中1例患者，经3周引流形成窦道后方才愈合，其中机制不明。此外，局部脑脊液吸收、消除机制、人工硬脊膜修复速度等仍需进一步研究和明确。

参考文献

［1］ 陈雄生，贾连顺，曹师锋，等.颈椎前路手术中的并发症［J］.中华骨科杂志，2003,23（11）：644-649.

［2］ 贾连顺. 颈椎手术并发脑脊液的早期诊断与处理［J］.中国脊柱脊髓杂志，2010,20（3）：253-254.

［3］ David Hannallah, Joon Lee ,Mustafa Khan, et al. Cerebrospinal fluid leaks following cervical spine surgery［J］.JBJS(Am),2008,90:1101-1105.

［4］ Kostas N, Eftychia Z, Leonidas G,et al. Anterior cervical discectomy and fusion associated complications［J］.Spine,2007,32(21):2301-2317.

［5］ Eismont FJ, Wiesel SW, Rothman RH. Treatment of dural tears associated with spinal surgery［J］. J Bone Joint Surg(Am),1981,63(7):1132-1136.

［6］ 侯铁胜，傅强，贺石生，等. 颈前路减压并发脑脊液漏的处理［J］。中华骨科杂志，2003,23（11）:650-652.

［7］ 周玉峰，黄梅，邓聪颖，等.人工硬脑膜材料的生物相容性.中国组织工程研究与临床康复，2011,15（16）：2945-2948.

［8］ 李岩.小牛去血蛋白提取物治疗脑脊液漏.中国临床使用医学，2010,4（1）：135-136.